Кто болел туберкулезом во время беременности. Развитие туберкулеза у беременных. Сроки и методы родоразрешения

При наличии туберкулеза у беременной , особенно если он несвоевременно выявлен, возможно инфицирование и ребенка. Принимая во внимание наличие современных и эффективных антибактериальных препаратов расширились возможности вынашивания и пролонгирования беременности у женщин с туберкулезом легких.

Заболевание туберкулезом легких выявляется почти в 2 раза чаще в первой половине беременности, чем во второй. Патологический процесс во время беременности, как правило, начинается остро и протекает менее благоприятно по сравнению с таковым, выявленным вне беременности. В целом ряде случаев имеют место тяжелые формы заболевания с распадом легочной ткани и выделением туберкулезной палочки, что нередко сочетается с поражением структур, окружающих легкие, а также трахеи, гортани, бронхов. Однако в основном туберкулез у большинства женщин выявляется в виде ограниченных форм. Процесс с поражением одной доли легкого наблюдается у 70-75% больных.

Обострение туберкулезного процесса в легких во время беременности может про­исходить в результате нерационального лечения заболевания или вообще при его отсутствии. Определенное влияние на течение заболевания оказывают и изменения в организме, которые происходят во время беременности: снижение иммунологической защиты организма, изменения функции нервной, дыхательной, сер­дечно-сосудистой систем, почек, гормональная перестройка организма жен­щины в связи с функционированием фетоплацентарного комплекса. Кроме того, вследствие повышенных потребностей в кальции во время беременности этот элемент может выводиться из обизвествленных очагов туберкулеза, которые при этом размягчаются, что является причиной нового прогрессирования патологического процесса.

Обострение туберкулеза легких в послеродовом периоде часто бывает обусловлено как неэффективным лечением или его отсутствием во время беременности, так и тем, что роды вызывают быструю перестройку всех основных функций организ­ма, а грудное вскармливание ребенка сопровождается повышением ежедневного расхода организмом женщины белков и жиров. Кроме того, после родов из-за опускания диафрагмы может происходить попадание инфекции из патологических очагов легких в их непораженные отделы. Течение беременности у женщин с туберкулезом легких также носит, соответственно, осложненный характер. Повышенная частота развития раннего токсикоза бывает связана с туберкулезной интоксикацией, ведущей к недостаточной функции коры надпочечников и к нарушению электролитного обмена. Более высокая частота анемии вызвана туберкулезной интоксикацией и расходом железа, необходимого для развития плода. Возникновение бывает обусловлено изменением равновесия между системой перекисного окисления липидов и системой антиоксидантной защиты, а также нарушениями центральной гемодинамики, которые имеют место у абсолютного большинства больных туберкулезом легких. При активной форме туберкулеза частота осложнений беременности выше, чем при неактивной.

Из-за недостаточного насыщения крови кислородом и гипоксии у беременных с туберкулезным процессом вследствие легочно-сердечной недостаточности возникает фетоплацентарная недостаточность , происходят преждевременные роды. Туберкулезная интоксикация усиливает эти процессы.

Одним из наиболее частых осложнений в родах является несвоевременное излитие околоплодных вод, что обусловлено инфицированием плодных оболочках и уменьшением их прочности. Общая продолжитель­ность родов при туберкулезе легких меньше, чем у здоровых женщин.

В настоящее время клиническая картина течения обострений туберкулезного процесса легких и вновь возникших очагов инфекции при беременности имеет весьма стертый характер и может маскироваться токсикозами беременности или респира­торными заболеваниями.

Наиболее часто туберкулез легких выявляется у беременных при их обраще­нии к врачу с жалобами на слабость, кашель, повышение температуры тела.

Группа риска

• Пациентки с недавно перенесенным туберкулезом - менее 1 года после окончания лечения.
• Пациентки моложе 20 лет и старше 35 лет с туберкулезом любой локализации.
• Беременные с распространенным туберкулезным процессом независимо от его фазы.
• Беременные, имеющие контакты с лицами, у которых установлен туберкулез с выделением или без выделения туберкулезной палочки.
• Беременные с впервые установленным виражом, гиперэргической или нарастающей туберкулиновой чувствительностью (по пробе Манту с 2 ТЕ).
• Беременные, имеющие такие сопутствующие заболевания, как: сахарный диабет , хронические неспецифические заболевания органов дыхания, почек, язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки; употребляющие алкоголь, никотин и наркотические вещества, ведущие асоциальный образ жизни.

Симптомы и диагностика туберкулеза легких у беременных

Подозрение на наличие туберкулеза легких при обследовании беременной обычно вызывают такие жалобы, как: кашель с мокротой или без нее, кровохарканье, боль в грудной клетке , одышка . Другими не менее важными симптомами заболевания являются слабость, потливость, потеря аппетита, отсутствие нарастания или снижение массы тела, дли­тельное повышение температуры до субфебрильных цифр в вечернее время, раздражительность. В подобной ситуации следует уточнить данные о возможном перенесенном туберкулезе в прошлом или о возможном контакте с туберкулезны­ми больными, случаях заболевания туберкулезом в семье, наличии сопутству­ющей патологии.

При подозрении на активный туберкулез легких необходимо проведение рентгенологического исследования независимо от срока беременности. Боязнь применения этого метода у беременных может привести к запоздалой диагностике далеко зашедшего туберкулезного процесса. В процессе рентгенологического исследования грудной клетки у беременных используются специальные методики и защитные средства, которые сводят к минимуму возможность рентгенологического повреждения плода.

У больных, выделяющих бактерии туберкулеза до начала терапии заболевания, в процессе лечения необходимо ежемесячно контролировать динамику их выделения путем микроскопического исследования мокроты и ее посева на питательные среды. Динамику состояния очагов инфекции в легких можно проследить по результатам рентгенологического исследования органов грудной клетки, про­водимого всем женщинам в течение 1-3 суток после родоразрешения.

Лечение туберкулеза легких во время беременности

В настоящее время для лечения туберкулеза легких во время беременности применяют изониазид, рифампицин, пиразинамид этамбутол. Как показывают проведенные исследования, перечисленные препараты не относятся к группе субстанций, вызывающих уродства у плода. Тем не менее, их не следует применять в ранние сроки беременности в период органогенеза (с 3-й по 12-ю недели).

Продолжительность лечения туберкулеза легких может затрагивать не только весь период беременности и продолжаться во время лактации. Особенно это касается тех пациенток, у которых заболевание выявлено во время беременности. В том случае, если проведено соответствующее своевременно начатое рациональное лечение, то к сроку родов и в послеродовом периоде, как правило, наблюдается положительная клинико- рентгенологическая динамика течения заболевания. При этом отмечается прекращение бактериовыделения, закрытие патологических очагов в легких, рассасывание инфильтратов и исчезновение патологического скопления жидкости при плеврите.

Дети, которые рождены от матерей, больных туберкулезом легких, рождаются, как правило, с малой массой тела, что бывает обусловлено как фетоплацентарной недостаточностью во время беременности, которая сопровождается задержкой развития плода, так и большой частотой преждевременных родов .

У таких новорожденных наблюдаются нарушения периода адаптации в первые дни после рождения, что сопровождается изменениями со стороны центральной нервной системы, развитием дыхательных расстройств, большой первоначальной потерей массы тела и поздним ее восстановлением. Эти явления, в первую очередь, бывают обусловлены туберкулезной интоксикаци­ей матери, дефицитом массы тела при рождении, недостаточным количеством высасываемого молока. В раннем периоде после рождения у этих детей чаще наблюдаются нарушения со стороны центральной нервной системы гипоксического происхождения, повышение уровня билирубина, аспирационный синдром, нарушение кровообращения, кровоизлияния и отечный синдром.

Новорожденные от матерей с активным туберкулезом должны быть изолированы сразу после первичной обработки. Грудное вскармливание ново­рожденных разрешается всем родильницам с неактивным туберкулезом. Вопрос о возможности вскармливания новорожденных родильницами, у которых имеется активный ту­беркулезный процесс, но прекратилось выделение возбудителей заболевания, решается индивидуально консилиумом врачей с обязательным участием фтизиатра, акушера-гинеколога и педиатра. В том случае, если принято положительное решение о кормлении новорожден­ного грудью, то на протяжении всего периода вскармливания проводится анти­бактериальная терапия одним или двумя препаратами. Соблюдаются все меры, направленные на предотвращение заражения ребенка: использование стерильной маски или марлевой повязки в 5-6 слоев и косынки на голову, тщательно мытье рук.

Внутриутробное заражение плода туберкулезом происходит редко. Однако такие случаи имеют место при заносе возбудителей заболевания от матери к плоду. Возникновение врожденного туберкулеза чаще происходит у новорожденных, матери которых заболели впервые во время беременности и не получали соответствующего лечения.

Женщины, больные туберкулезом легких, должны наблюдаться с ранних роков беременности совместно акушером-гинекологом и фтизиатром и должны быть госпитализированы при возникновении осложнений.

Судя по питанию, об иммунитете и своем организме вы абсолютно не заботитесь. Вы очень подвержены заболеваниям легких и других органов! Пора полюбить себя и начинать исправляться. Необходимо срочно корректировать свое питание, свести к минимуму жирное, мучное, сладкое и алкоголь. Кушать больше овощей и фруктов, кисломолочной продукции. Подпитывать организм принятием витаминов, пить больше воды (именно очищенной, минеральной). Закаливайте организм и уменьшайте количество стресса в жизни.

Вы подвержены заболеваниям легких на среднем уровне.

Пока что в хорошем, но если вы не начнете о ней заботиться более тщательно, то заболевания легких и других органов не заставят себя ждать(если еще не было предпосылок). А частые простудные заболевания, проблемы с кишечником и прочие «прелести» жизни и сопутствуют слабому иммунитету. Вам стоит задуматься о своем питании, свести к минимуму жирное, мучное, сладкое и алкоголь. Кушать больше овощей и фруктов, кисломолочной продукции. Подпитывать организм принятием витаминов, не забывайте, что нужно пить много воды (именно очищенной, минеральной). Закаливайте организм, уменьшайте количество стресса в жизни, думайте более позитивно и Ваша иммунная система будет крепкой еще многие годы.

Поздравляем! Так держать!

Вы заботитесь о своем питании, здоровье и иммунной системе. Продолжайте в том же духе и проблемы с легкими и здоровьем в целом еще долгие годы не будут вас тревожить. Не забывайте, что это в основном происходит благодаря тому, что вы правильно питаетесь и ведете здоровый образ жизни. Кушайте правильную и полезную пищу(фрукты, овощи, кисломолочная продукция), не забывайте употреблять большое количество очищенной воды, закаливайте свой организм, мыслите позитивно. Просто любите себя и свой организм, заботьтесь о нем и он обязательно будет отвечать вам взаимностью.

Это специфическое инфекционное заболевание с преимущественной деструкцией ткани легких, вызванное микобактериями туберкулезного комплекса, возникшее до, во время или сразу после гестации. Проявляется слабостью, потливостью, ухудшением аппетита, снижением веса, субфебрилитетом, кашлем, кровохарканьем, одышкой, болями в области грудной клетки. Диагностируется с помощью туберкулиновых проб, обзорной рентгенографии легких, микроскопии и бакпосева биологических материалов. Для лечения применяют производные этиленамидов, изоникотиновой кислоты, ансамицинов. При осложнениях возможно проведение торакальных и коллапсотерапевтических вмешательств.

МКБ-10

O98.0 Туберкулез, осложняющий беременность, деторождение или послеродовой период

Общие сведения

Несмотря на внедрение современных методов экспресс-диагностики и успехи комплексной медикаментозной терапии, туберкулезная инфекция остается одной из наиболее распространенных в мире. Заболеваемость туберкулезом в России стабилизировалась и даже начала снижаться, однако частота поражения инфекционным процессом беременных женщин продолжает в 1,5-2 раза превышать аналогичный показатель в общей женской популяции. До 70% пациенток заражаются микобактериями в возрасте 25-34 лет.

Распространенность заболевания составляет 3-7 случаев туберкулеза на 10 тысяч родов. У 78% беременных поражение является односторонним, у 58% больных диагностируются инфильтративные формы процесса, в 18% случаев туберкулез определяется на стадии распада. До 2/3 женщин являются бактериовыделителями. Зачастую патология сочетается с другими специфическими процессами: у 15% заболевших определяется ВИЧ-инфекция , у 10% - сифилис , у 4% - вирусные гепатиты .

Причины

Возбудителями инфекционно-воспалительного процесса являются микроорганизмы из семейства микобактерий. У большинства пациенток высеивается Mycobacterium tuberculosis (палочка Коха). Намного реже заболевание вызывают другие представители микобактерийного туберкулезного комплекса - M. africanum, M. bovis, M. caprae, M. microti, M. pinnipedii, часть из которых поражает некоторых животных (крупный и мелкий рогатый скот, ластоногих, птиц, грызунов). В большинстве случаев туберкулез передается воздушно-капельным путем, иногда заражение является алиментарным (при употреблении непастеризованного молока от туберкулезных коров).

По результатам наблюдений большинства исследователей в сфере фтизиатрии, гестация неблагоприятно влияет на течение инфекционного процесса, вызывая его развитие или обострение. У беременных возможно как первичное возникновение заболевания в результате контактов с выделителем микобактерий, так и активация существующего туберкулезного очага. Наиболее часто предпосылками к началу патологического процесса становятся асоциальное окружение, низкий материальный уровень, недостаточное питание, злоупотребление спиртным, неспецифические болезни органов дыхания, обусловленные курением. Однако ряд физиологических изменений, происходящих при беременности и после родов, способствует развитию туберкулеза у социально благополучных женщин. Основными из провоцирующих факторов являются:

• Изменение клеточного иммунитета . Иммунные процессы, происходящие в организме беременной, направлены не только на защиту ребенка и женщины от возможного инфицирования, но и на предотвращение отторжения плода как чужеродного тела. При гестации существенно снижается функциональная активность Т-лимфоцитов, обеспечивающих элиминацию микобактерий.
• Активный расход кальция . Этот микроэлемент в больших количествах требуется для построения костной системы плода, что приводит к его усиленному вымыванию из тканей пациентки. В результате старые кальцинированные очаги туберкулеза размягчаются, что потенцирует реактивацию или обострение патологического процесса у ранее инфицированных больных.
• Послеродовая абдоминальная декомпрессия . Временное улучшение состояния в 3 триместре, вызванное высоким стоянием диафрагмы, после родов сменяется быстрым бронхогенным обсеменением легких. Этому способствует деструкция очагов туберкулеза при резком снижении внутрибрюшного давления с аспирацией казеозных масс в ранее здоровые отделы легких.
• Грудное вскармливание . Секреция молока сопровождается высоким расходом белка, жиров, витаминов. Дефицит питательных веществ снижает резистентность к туберкулезу. Одновременно с этим могут активироваться старые очаги из-за вымывания кальция. Особо значимыми эти факторы становятся при пребывании родильницы в плохой социально-эпидемиологической обстановке.

По мнению специалистов в сфере акушерства , дополнительными предпосылками к развитию заболевания являются мобилизация всех систем у беременных, гормональная перестройка за счет функционирования плаценты. Группу риска составляют пациентки с впервые диагностированным виражом проб на туберкулин, имеющие контакт с бактериовыделителем, страдающие тяжелой экстрагенитальной патологией (сахарным диабетом , ХОБЛ , неспецифическим пиелонефритом , язвенной болезнью желудка или двенадцатиперстной кишки). Вероятность возникновения туберкулеза повышается при длительном приеме кортикостероидов, цитостатиков, иммунодепрессантов, наличии вторичных иммунодефицитных состояний , в том числе ВИЧ-инфекции.

Патогенез

Механизм развития туберкулеза у беременной не отличается от патофизиологических изменений при туберкулезном процессе вне периода гестации. Первичное проникновение микобактерий сопровождается формированием специфического очага воспаления. В ответ на действие микроорганизма и его токсинов альвеолярные макрофаги выделяют интерлейкины и фактор некроза опухоли, потенцирующие пролиферацию T-лимфоцитов - иммунных клеток, которые играют ключевую роль в защите от возбудителя туберкулеза.

Реакция клеточного иммунитета и накопление в очаге поражения активированных макрофагов способствует образованию туберкулезной гранулемы. В специфический процесс вовлекаются внутригрудные лимфоузлы. Одновременно проникновение микобактерий стимулирует синтез плазменных антител. При адекватной защитной реакции очаг первичного туберкулеза заживает и кальцинируется. Снижение иммунитета становится причиной реактивации инфекции с дальнейшим распространением процесса.

Классификация

Точное определение варианта заболевания позволяет выработать оптимальную стратегию ведения беременности . Основными критериями, которые учитывают при систематизации болезни, являются время возникновения (первичный, вторичный туберкулез), фаза развития (инфильтрация, распад, обсеменение, рубцевание и др.), локализация процесса и его протяженность (легочной, внелегочной), наличие или отсутствие бактериовыделения (МБТ+, МБТ-), терапевтическая резистентность возбудителя, осложнения и остаточные явления. Для прогнозирования исхода беременности особенно важно учитывать клиническую форму болезни. У беременных может развиваться:

• Легочный туберкулез . Наиболее распространенный вариант заболевания в гестационном периоде. Противопоказаниями для пролонгации беременности служат фиброзно-кавернозная и кавернозная формы инфекции, хронический процесс с диссеминацией и цирротический туберкулез , осложненные легочно-сердечной недостаточностью . Гестацию также рекомендуется прервать при впервые диагностированном прогрессирующем инфильтративном туберкулезе легких с распадом.
• Внелегочной туберкулез . Специфическое воспалительное поражение микобактериями других органов у беременных наблюдается крайне редко. В казуистических случаях инфекционный процесс локализуется в кишечнике, брыжеечных лимфоузлах, брюшине, костях, суставах, ЦНС, мочевыводящих органах. Опасность в плане развития гестозов и других акушерских осложнений представляет туберкулез почек , осложненный хронической почечной недостаточностью I-III степени.

Симптомы туберкулеза у беременных

Клинические проявления заболевания, возникшего или рецидивировавшего на фоне беременности, неспецифичны. Слабость, недомогание, ухудшение аппетита, снижение веса, субфебрилитет, потливость и другие характерные признаки туберкулезной инфекции в I триместре беременности зачастую расцениваются как физиологические изменения или ранний токсикоз . Высокое стояние диафрагмы в III триместре вызывает лечебный эффект, подобный возникающему при пневмоперитонеуме. В результате типичная симптоматика даже распространенных инфильтративных и казеозно-деструктивных форм туберкулеза практически не проявляется. Наличие инфекции можно заподозрить на основании жалоб на длительный (более 3 недель) кашель с мокротой или без нее, кровохарканье, одышку, боли в грудной клетке.

Осложнения

У 54% беременных с туберкулезом течение беременности является осложненным. На фоне интоксикации, влияющей на секреторную функцию надпочечников, увеличивается частота анемий, ранних токсикозов, поздних гестозов. Нарушение легочной вентиляции и оксигенации крови сопровождается фетоплацентарной недостаточностью с возможной задержкой развития плода . Снижение прочности плодных оболочек, связанное с инфекционным воздействием, приводит к преждевременному излитию околоплодных вод. Микобактерии могут передаваться плоду через пуповину или амниотическую жидкость. В первом случае первичные туберкулезные очаги формируются в печени, во втором - в различных органах. У части пациенток отмечается бурная родовая деятельность за счет повышения активности миометрия под действием накопившей молочной кислоты. Натуживание и усиленное дыхание в период изгнания увеличивают риск возникновения спонтанного пневмоторакса и легочного кровотечения .

Хотя у большинства женщин с туберкулезной инфекцией послеродовый период протекает без осложнений, абдоминальная декомпрессия, обессиливание и кровопотеря в родах могут обострить инфекционный процесс с развитием милиарного туберкулеза, туберкулезного менингита . Несвоевременная диагностика и отсутствие адекватного лечения повышает смертность от заболевания на первом году после родов до 15-18%. 12% новорожденных от матерей с туберкулезом легких имеют признаки гипотрофии и хуже набирают массу тела после рождения. В результате гипоксического поражения мозга у них чаще наблюдаются дыхательные расстройства, изменения со стороны ЦНС.

Диагностика

Сложность своевременного диагностирования туберкулеза у беременных обусловлена неспецифичностью клинической картины, скудностью данных физикального обследования, ограниченным применением традиционного рентгенологического скрининга во время гестации. Рекомендованными методами исследований при подозрении на наличие у пациентки туберкулезной инфекции являются:

• Кожная туберкулиновая проба . Методика считается безопасной и информативной. Показана всем больным из группы риска при отсутствии сведений о недавнем проведении исследования и его результатах. Индурация более 10 мм в месте внутрикожного введения препарата или вираж пробы подтверждает заражение туберкулезом.
• Микробиологическое исследование . Для выявления микобактерий в мокроте, промывных водах бронхов применяют микроскопию и культуральный посев. Забор материала с последующим бактериоскопическим и бактериологическим анализом выполняется три дня подряд. При возможном туберкулезе почек изучается моча.
• ПЦР-исследование мокроты . Высокочувствительный и специфичный метод диагностики дает возможность обнаружить в биологическом материале единичные клетки и фрагменты ДНК возбудителя заболевания. При необходимости исследуются промывные воды бронхов, биоптаты, другие среды, в которых могут содержаться микобактерии.
• Иммунологические тесты крови. Факт наличия в организме скрытой или активной тубинфекции возможно подтвердить с помощью современных иммуноферментных анализов: интерферонового теста и теста Т-спот . Однако осуществить топическую диагностику инфекционного процесса с помощью этих методов нельзя.
• Рентгенография легких . Рентгенологическое исследование беременной выполняется в прямой проекции, что позволяет снизить возможную лучевую нагрузку на плод в 10 раз. Еще более безопасным считается обследование с использованием прорезиненного защитного фартука или выполненное на цифровых малодозных установках.

Косвенным подтверждением диагноза служат изменения в общем анализе крови (ускорение СОЭ, повышение уровня лейкоцитов с увеличением количества нейтрофилов, сдвигом лейкоцитарной формулы влево и снижением содержания лимфоцитов преимущественно за счет Т-хелперов), повышенная концентрация белка и гиперглобулинемия в плазме крови, уменьшение активности иммуноглобулинов (IgA, IgM). Для исключения внелегочного туберкулеза возможно проведение МРТ, УЗИ, инвазивных эндоскопических исследований с получением биоптата. Дифференциальная диагностика осуществляется с очаговой пневмонией , новообразованиями бронхов и легких.

Лечение туберкулеза у беременных

Дородовое сопровождение пациентки обеспечивают акушер-гинеколог и фтизиатр . Первой задачей после диагностики туберкулезной инфекции является решение вопроса о возможности пролонгации беременности. В настоящее время перечень показаний для искусственного прерывания гестации ограничен прогрессирующими деструктивными формами заболевания, активным костно-суставным туберкулезом и двухсторонним поражением почек с признаками их функциональной недостаточности. Медаборт обычно выполняется до 12-недельного гестационного срока. Более позднее прерывание беременности чревато обострением и быстрым прогрессированием туберкулеза.

Беременные, решившие вынашивать ребенка, трижды планово госпитализируются в стационар (до 12 недели, на 30-36 неделях и за 1-4 недели до родов), а в остальное время наблюдаются и лечатся в туберкулезном диспансере. Основными задачами терапии являются купирование активного инфекционного процесса, прекращение бактериовыделения, предупреждение легочных кровотечений, дыхательной недостаточности , акушерских осложнений. Пациенткам показано оздоровление в профильных санаториях, фитотерапия, богатая белком пища. Медикаментозное лечение проводится в 2 этапа - бактерицидный, длящийся 2 месяца, и 4-месячный стерилизующий. Выбор препаратов для химиотерапии туберкулеза ограничен лекарственными средствами, оказывающими минимальное воздействие на плод. Чаще всего беременным назначают так называемые медикаменты 1-го ряда:

• Производные изоникотиновой кислоты . За счет ингибирования ДНК-зависимой РНК-полимеразы и торможения синтеза миколевых кислот клеточной мембраны оказывают выраженный бактериостатический эффект на микобактерии туберкулеза. В связи с проникновением через плаценту обычно применяются в сочетании с витамином В6 или в виде лекарственной формы, содержащей в составе железо.
• Синтетические производные этилендиаминов . Препараты обладают крайне низкой токсичностью. Фактов, свидетельствующих об их тератогенном воздействии, не обнаружено. Действуют бактериостатически на интенсивно размножающиеся микроорганизмы. Нарушают липидный обмен микобактерий, структуру их рибосом и синтез белка. Используются в комбинированных схемах лечения.
• Ансамицины . Полусинтетические антибиотики этой группы подавляют синтез РНК микобактерией, благодаря чему обладают выраженным бактерицидным действием. Воздействуют на резистентные формы микроорганизмов. Еще более эффективны спиропиперидильные производные ансамицинов. Поскольку средства способны повысить тонус миометрия, в 1-м триместре они практически не назначаются.

Торакопластику, торакостомию , плеврэктомию , оперативную коллапсотерапию и другие хирургические вмешательства проводят только по жизненным показаниям при осложненном течении туберкулеза, выявлении прогрессирующей туберкуломы, деструктивных вариантах заболевания с бактериовыделением. На этапе предоперационной подготовки клинико-экспертной комиссии зачастую приходится решать вопрос о прерывании беременности. При эффективной консервативной терапии гестацию рекомендуется завершать естественными родами с применением обезболивания и спазмолитиков. Родоразрешающие операции (накладывание вакуум-экстрактора, акушерских щипцов) и кесарево сечение выполняются только при наличии соответствующих акушерских показаний (преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты, гипоксии ребенка, клинически узкого таза, предлежания плаценты, поперечного положения плода).

Прогноз и профилактика

Еще недавно туберкулез принадлежал к числу наиболее частых медицинских показаний к прерыванию гестации. В наши дни своевременное выявление, систематическое наблюдение, комплексное лечение позволяют большинству женщин с диагностированным мелкоочаговым, ограниченным фиброзно-очаговым, гематогенно-диссеминированным легочным туберкулезом без риска выносить здорового ребенка. Профилактика предполагает планирование гестации пациентками, ранее перенесшими туберкулезную инфекцию, обязательный скрининг заболевания у родственников беременных. Рекомендовано рациональное питание с достаточным количеством белковых продуктов, отказ от курения и злоупотребления спиртным, ограничение тяжелых физических нагрузок и стрессов. Новорожденным с профилактической целью показана вакцинация БЦЖ . Кормление грудью допускается только при неактивном туберкулезе.

Беременность не является фактором, повышающим риск заражения туберкулёзом. Тем не менее, при заболевании во время беременности необходимо оценивать безопасность противотуберкулезных препаратов для плода. Во всех случаях беременная должна наблюдаться совместно акушером-гинекологом и фтизиатром.

1. Полное выздоровление у иммунокомпетентых пациенток, благодаря достижениям химиотерапии, возможно даже в тех случаях, когда заболевание впервые выявлено во время беременности.
2. Минимальный риск для плода представляет туберкулёзный процесс, локализующийся в грудной клетке, или ограниченный лимфаденитом.
3. Наиболее тяжелые исходы для плода отмечаются при внелёгочном туберкулёзе (рождение маловесных детей, низкая оценка по Апгар).
4. Врожденное инфицирование туберкулёзом представляет большую редкость, поскольку гематоплацентарный барьер является практически непреодолимым препятствием для туберкулёзной палочки, но иногда в плаценте удается обнаружить специфичные гранулёмы.
   • Почти все случаи врожденного туберкулёза связаны с генитальной формой заболевания, которая при этом является одной из причин женского бесплодия.
   • При врожденном туберкулезе только половина женщин имела активную форму инфекции, половина – положительные данные биопсии эндометрия.
   • Единственным критерием врожденного туберкулёза является первичный очаг в паренхиме печени новорожденного.
   • Врожденный туберкулез напоминает другие врожденные инфекции: гепатоспленомегалия, респираторный дистресс синдром, лимфоаденопатия.
5. Противотуберкулёзное лечение представляет определённый риск для плода.
6. Риск для новорожденного связан с наличием активной формы заболевания у матери во время родов.
   • Риск настолько высок, что необходимостью является разделение новорожденного с матерью после рождения.
   • При отсутствии лечения матери с активной формой инфекции риск заражения новорожденного составляет 50% в течение года.
   • Инфекция у новорожденного маловероятна при условии лечения женщины перед наступлением беременности, или при отсутствии микобактерий при культуральном исследовании мокроты.
7. Отдаленный риск неонатального инфицирования может быть снижен введением ребёнку на 3-4 дни жизни вакцины БЦЖ (бациллы Calmette – Guerin) и профилактическим лечением изониазидом. Вакцина БЦЖ предотвращает развитие диссеминированной формы туберкулёза и туберкулёзного менингита у детей, но не обладает надежным защитным эффектом в отношении легочной формы у детей и у взрослых.

1. Cкрининг на туберкулёз при беременности не рекомендуется.
2. Большинство беременных с туберкулезом не имеют симптомов заболевания.
3. Беременным с высоким риском развития этого заболевания (жители крупных городов; люди, недавно приехавшие из эндемичных районов) следует проводить кожную туберкулиновую пробу (Mantoux), если нет сведений, что такая проба была недавно проведена.
   • Кожная туберкулиновая проба безопасна и информативна при беременности. При отрицательном результате пробы дальнейшего обследования не требуется;
   • вводится 0,1 мл (5 туберкулиновых единиц) внутрикожно в переднюю поверхность предплечья;
   • результат пробы оценивается через 48 – 72 часа. Измеряется поперечный диаметр индурации (но не воспаления):
     • ≥5 мм – для лиц с очень высоким риском заражения туберкулёзом: имеющие иммуносупрессию, патологические данные рентгенографии, контактирующие в недавнем времени с больным активной формой туберкулёза;
     • ≥10 мм – для лиц с высоким риском заражения: эмигранты из эндемических районов, лица, длительно использующие внутривенное введение препаратов, беременные;
     • ≥15 мм – для лиц с низким риском заражения, не имеющих факторов риска инфекции.

     Важное замечание: если БЦЖ сделано за 10 лет до беременности и ранее, а результат туберкулиновой пробы составляет ≥10 мм, пациента следует считать больным туберкулезом.

   • Существуют генетические методы для быстрой диагностики туберкулеза с чувствительностью более 95% и специфичностью до 100%.
4. Беременным с положительным результатом пробы и беременным с симптоматикой, предполагающей наличие у них туберкулёза (кашель, продолжающийся не менее 3 недель, наличие крови в мокроте, ночная потливость, потеря веса и лихорадка) вне зависимости от результата пробы показано
   • проведение рентгенографии лёгких после I триместра для выявления активного легочного процесса;
   • при положительных данных рентгенографии проводится исследование мокроты на наличие Mycobacteria tuberculosis;
   • при выявлении палочки Коха, рекомендуется провести пробу на чувствительность туберкулёзной палочки к химиотерапевтическим препаратам и начать лечение.
5. Всем беременным, получающим специфическое лечение, проводится определение аминотрансферраз (АСТ, АЛТ), билирубина, щелочной фосфатазы, креатинина и количества тромбоцитов.
6. Всех женщин с туберкулёзным процессом рекомендуется тестировать на наличие у них ВИЧ-инфекции.
7. Активный туберкулёз должен быть адекватно пролечен во время беременности: польза от терапии превосходит предполагаемый вред от применения препаратов. Эффективность лечения для вновь заболевших – 90%. Прием каждого противотуберкулёзного препарата рекомендуется проводить под контролем медицинского персонала.
   • Изониазид - 300 мг/сутки и рифампин – 600 мг/сут в течение 9 месяцев.
   • При устойчивости к изониазиду дополнительно назначается этамбутол - 2,5 г в сутки, а лечение продлевается до 1,5 лет.
8. Препараты для лечения туберкулеза.
   • Только стрептомицин среди всех противотуберкулёзных препаратов, противопоказан при беременности. Он вызывает повреждение вестибулярного и слухового нерва, что приводит к развитию глухоты у новорожденного.
   • Другие препараты, не рекомендуемые к применению у беременных: этионамид, капреомицин, амикацин, канамицин, циклосерин, пиразинамид.
   • Детальные сведения о безопасности применения пиразинамида при беременности отсутствуют. Если этот препарат не включен в начальный этап лечения, то минимальная длительность терапии может быть продлена до 9 месяцев.
   • Одним из наиболее серьезных побочных эффектов изониазида является гепатотоксичность. Основные клинические проявления – тошнота, боли в животе, тяжесть в правом подреберье; лабораторные – повышение печеночных трансаминаз в 3 и более раза при наличии клинических проявлений или повышение ферментов в 5 и более раз у пациенток без симптомов. При беременности гепатотоксичный эффект изониазида проявляется чаще, чем вне беременности, поэтому при наличии клинических проявлений необходимо ежемесячно оценивать уровень печеночных трансаминаз: повышение у 10-20% пациентов. Развитие гепатотоксичности – показание для замены изониазида на другой препарат (рифампин).

   Кроме того при терапии изониазидом необходимо:

   • назначать пиридоксин в суточной дозировке 25-50 мг/сутки для снижения риска нейропатии у матери;
   • назначать витамин К в дозе 10 мг/сутки начиная с 36 недель беременности для уменьшения риска развития геморрагических заболеваний у новорожденного.
9. На фоне продолжающегося лечения всем пациенткам с легочной формой туберкулёза необходимо ежемесячно проводить микроскопическое и культуральное исследование мокроты до тех пор, пока два последовательных исследования не дадут отрицательный результат.

• Частота – до 16%, но при ВИЧ-инфекции может достигать 60-70%.
• Места поражения: лимфоузлы, кости, почки, кишечник, мозговые оболочки (материнская смертность до 30%), молочные железы и эндометрий.
• Туберкулезный лимфаденит не влияет на течение беременности, родов и перинатальные исходы.

1. При определении контингента беременных, которому необходимо проводить профилактическое противотуберкулёзное лечение, следует учитывать следующее:
   • Величину туберкулиновой пробы.
   • ВИЧ статус.
   • Иммунный статус.
   • Контакт с больным активной формой туберкулёза
2. Профилактическое противотуберкулёзное лечение во время беременности показано:
   • ВИЧ-инфицированным, контактировавшим с больным активной формой туберкулёза.
   • ВИЧ-инфицированным с результатом туберкулиновой пробы более 5 мм: риск активной формы туберкулеза в течение года – 8%.
   • Беременные с результатом туберкулиновой пробы более 5 мм, контактировавшие в недавнем времени с больным активной формой туберкулёза: риск активной формы туберкулеза в течение года – 0,5%.
   • Беременные с результатом туберкулиновой пробы более 10 мм, но при положительных результатах рентгенографии легких. При отрицательных результатах – лечение откладывается до послеродового периода (по прошествии 3-6 месяцев после родов - изониазид в течение года).
   • Беременным, у которых туберкулиновая проба стала положительной в последние два года: риск активной формы туберкулеза в течение года – 3%

Специфических рекомендаций нет. Способ родоразрешения выбирается, исходя из акушерских показаний. Передача возбудителя новорожденному возможна, поэтому необходимо накануне или во время родов определить наличие микобактерий туберкулёза в мокроте.

Важно помнить:

• При наличии активного туберкулёза необходима изоляция роженицы.
• Роженица с туберкулёзом или подозрением на него должна носить маску. Ношение маски персоналом и другими роженицами менее эффективно, чем пациенткой с туберкулёзным процессом, потому что размер взвешенных в воздухе частиц, содержащих Mycobacterium tuberculosis, тем меньше, чем они дальше от источника распространения, то есть частицы задерживаются в маске больного и проникают через защитный слой маски здорового человека.
• Взвешенные в воздухе частицы не оседают, а сохраняются в качестве суспензии длительный период времени.
• В течение двух дней терапии изониазидом количество колоний М. tuberculosis в мокроте составляет 2 log/мл и снижается на 1 log/мл каждые 12 дней терапии.

• При наличии в мокроте у матери возбудителей туберкулёза необходимо раздельное пребывание родильницы и новорожденного.
• При терапии пиразинамидом мокрота становится стерильной через 10 дней.
• Новорожденному от матери с активной формой туберкулёза следует назначать изониазид для профилактики инфицирования от матери и вводить изониазид-резистентную форму БЦЖ.
• Новорожденным от матерей, получающих лечение, следует провести туберкулиновую пробу после рождения и три месяца спустя
• Грудное вскармливание не противопоказано при терапии изониазидом, пиразинамидом, этамбутолом и рифампином. Эти препараты проникают в грудное молоко в небольшой концентрации, не являющейся токсичной для новорожденного.
• Концентрации препаратов в молоке недостаточно также и для защиты новорожденного от инфицирования туберкулёзом.

Важное замечание! Медицинскому персоналу, участвовавшему в ведении и родоразрешении беременной с активной формой туберкулёза необходимо проведение кожной пробы (Mantoux) сразу и через 12 недель после контакта.

РЕКОМЕНДАЦИИ
Всемирной Организации Здравоохранения, Международного Союза против Туберкулёза и Легочных Заболеваний, Британской Медицинской Ассоциации, Королевского Фармацевтического общества Великобритании по лечению неосложненного туберкулёзного процесса у беременных.

Начальный этап: 2-х месячный комбинированный курс – этамбутол, пиразинамид, рифампин и изониазид.
Помните: при терапии этамбутолом рекомендуется оценивать остроту зрения и умение различать красно-зелёную цветовую гамму.
Последующий этап: 4-х месячный курс рифампина и изониазида. Общая длительность терапии составляет 6 месяцев.

Таблица 1. Противотуберкулёзные препараты при беременности.

Препарат и дозы	Характерные побочные эффекты	Данные о применении при беременности	Дополнения
Изониазид 5мг/кг, максимальная суточная доза 300 мг	Гепатит; Периферическая нейропатия; Взаимодействие со многими препаратами, особенно анитиконвульсантами; Кожная гиперчувствительность;	Класс С по FDA; Хорошо растворим в жирах, легко проникает в плодовую циркуляцию; Препарат не рекомендуется для рутиной профилактики при беременности в случаях низкого риска.	Всегда вводится с 25-50 мг/сутки пиридоксина (витамина В6) для снижения нейротоксичности у матери; Начиная с 36 недель рекомендуется применение беременной витамина К 10 мг/ сутки per os и введение его новорожденному сразу после рождения для снижения риска послеродового кровотечения и геморрагического синдрома у новорожденного. При проведении терапии определение трансаминаз ежемесячно
Рифампин 10мг/кг, максимальная суточная доза 600 мг	Лихорадка; Тошнота; Гепатит; Пурпура; Гриппоподобные симптомы при высоких дозах; Оранжевый цвет секретов желез; Увеличение метаболизма многих агентов.	Класс С по FDA;	Начиная с 36 недель рекомендуется применение беременной витамина К 10 мг/ сутки per os и введение его новорожденному сразу после рождения для снижения риска послеродового кровотечения и геморрагического синдрома у новорожденного.
Этамбутол 15-25 мг/кг, максимальная суточная доза 2500 мг	Ретробульбарный неврит у 1% пациентов; Периферическая нейропатия.	Класс В по FDA; Небольшое количество исследований свидетельствуют об отсутствии тяжелых воздействий на плод.	У беременных, принимающих препарат более 2-х месяцев необходимо не реже 1 раза в месяц контролировать зрительную функцию, прежде всего, выяснять наличие в зрительных полях красных пятен, скотом.
Пиразинамид 15-30 мг/кг per os ежедневно, максимальная суточная доза 3000 мг	Тромбоцитопения; Гепатотоксичность; Интерстициальный нефрит; Нефротоксичность.	Класс С по FDA; Данные на беременных очень малочисленны.	Использование при беременности рекомендуется во всех случаях активного процесса, начиная со II триместра; возможно применение при резистентных формах туберкулёза и у ВИЧ инфицированных беременных.
Стрептомицин	Ототоксичность	Класс D по FDA Данные об ототоксичности для плода не позволяют использовать препарат при беременности	Избегать применения при беременности

Литература

Гурьев Д.Л., Охапкин М.Б., Хитров М.В. Ведение и родоразрешение беременных с заболеваниями легких, методические рекомендации, ЯГМА, 2007

В последние годы в связи с резким обнищанием части населения, ухудшением условий существования, высокой криминализацией населения значительно возросло количество случаев туберкулеза легких - социально обусловленного заболевания. И повысилась заболеваемость именно женщин репродуктивного возраста, способных к беременности и родам, так как основные тяготы существования традиционно ложатся на их плечи.

Заболеваемость туберкулезом у беременных выше, чем у населения в целом: 72 на 100 тысяч населения, а у беременных - 106 на 100 тысяч. В некоторых регионах России показатель значительно превышает 100 человек на 100 тысяч. Все эти показатели вновь свидетельствуют, что эпидемическая ситуация в России становится критической.

Возбудители туберкулеза - микобактерии, в основном, человеческого, реже - бычьего и совсем редко - птичьего типов чрезвычайно устойчивы во внешней среде, в высохшей мокроте сохраняются в течение нескольких месяцев и при активации (протапливании помещения) способны вызвать заболевание. Они также кислотоустойчивы, выживают в желудочной кислоте! Основной источник заражения - больной человек или животное, преимущественно - коровы.

Заражаются аэрогенно, при вдыхании с воздухом мельчайших капелек мокроты, выделяемой больными, в которых находятся МБТ. Возможно также проникновение туберкулеза в организм при употреблении в пищу инфицированного молока, мяса, яиц от больных животных и птиц. При этом МБТ попадают в легкие с глоточных миндалин или по кровеносным сосудам из кишечника. Как уже было сказано, МБТ устойчивы в кислоте желудка.

Инфицирование МБТ не обязательно означает развитие туберкулезного процесса. Как было сказано выше, туберкулез социально обусловлен, ухудшение условий существования и снижение сопротивляемости организма играют ведущую роль в возникновении туберкулеза. В туберкулезном процессе выделяют первичный и вторичный периоды, протекающие в условиях различного состояния иммунитета в организме.

В первичном процессе ткани и органы высокочувствительны к микобактериям и их токсинам (ядам). В зоне первичного проникновения микобактерий в организм формируется первичный очаг воспаления По ходу лимфатических узлов развивается специфический процесс, образуя первичный комплекс. Чаще всего он развивается в легких и внутригрудных лимфоузлах. С самого начала попадания МЕТ в организм наблюдается их проникновение в кровь, и тут возрастает активность иммунных клеток и плазменных антител, происходит возбуждение иммунитета к микобактериям, он направлен на их уничтожение.

Заживление очагов первичного туберкулеза сопровождается перестройкой иммунной системы, приобретается иммунитет. При его снижении (ухудшение условий жизни, голодание) процесс может активизироваться и прогрессировать - наступает вторичный туберкулезный процесс. Характерно для туберкулезного воспаления образование первичного туберкулезного бугорка, или гранулемы - туберкулы. Они окружаются фиброзной капсулой, а внутреннее содержимое пропитывается кальцием и превращается в каменно-твердый участок.

Актуальнейшими остаются вопросы ранней диагностики и лечения туберкулеза у беременных. Ведь при заболевании будущей матери туберкулезом, если он вовремя не диагностирован, возможно инфицирование ребенка!

Сейчас в арсенале противотуберкулезного лечения имеются новые эффективные антибактериальные средства, и это значительно расширило показания к вынашиванию беременности у больных туберкулезом легких женщин.

Туберкулез у беременных проявляется вдвое чаще в I триместре беременности. Туберкулезный процесс, определенный при беременности или в раннем послеродовом периоде, чаще бывает острым, протекает тяжелее, чем те процессы, которые были диагностированы вне беременности. Преобладают формы с распадом туберкул и выделением туберкулезной палочки Коха. Нередко это сочетается с воспалением наружной легочной оболочки, плевры, развивается характерный для туберкулеза плеврит, нередко также в процесс вовлекаются гортань, трахея и бронхи. У большинства женщин (70-75%) туберкулез захватывает одну долю легкого, и плеврит носит не тотальный, а ограничивающийся пораженной долей участок.

Течение беременности при туберкулезе будущей матери, как правило, осложнено. Самыми распространенными осложнениями являются анемии, гестозы, нарушение кровообращения у 70-100% больных туберкулезом женщин; преждевременные роды.

Частота анемии объясняется туберкулезной интоксикацией на фоне высокого расхода железа для плода и плаценты. Лечение анемии представляет трудность, так как ухудшено всасывание железа в желудке, а сульфаты железа соединяются с гормонами щитовидной железы, инактивируя их. Предпочтительны растворимые формы железа или внутривенное введение Венофера. При туберкулезе легких с уплотненными туберкулами и распадом легочной ткани анемии средней тяжести и тяжелые регистрируются в 3 раза чаще, чем при неактивном, затихшем процессе, при активном - в 12,5% случаев, при неактивном - у 2,7%. Обострение туберкулеза в начале беременности объясняется повышением нагрузки на все органы и системы организма, и так пораженного туберкулезом.

Значение имеют также несвоевременная диагностика и отсутствие целенаправленного лечения.

Кроме того, для постройки скелета плода кальций извлекается из организма беременной. При наличии у нее кальцинированных старых туберкулезных очагов кальций может быть извлечен из них, в результате чего старые очаги размягчаются и начинают вновь функционировать как активные туберкулезные очаги, старый процесс прогрессирует, переходит во вторичный.

Возникновение ранних гестозов и второй половины беременности также объясняется туберкулезной интоксикацией, ведущей к снижению гормонов надпочечников, играющих адаптивную, приспособительную роль, особенно важную в адаптации организма женщины к беременности. Если нет адаптации к беременности, то начинается гестоз. Причем явления раннего гестоза могут маскировать обострение туберкулезного процесса в I триместре.

Поздний гестоз развивается из-за накопления продуктов перекисного окисления жиров, так как происходит снижение в организме действия антиоксидантов. Нарушается и кровообращение - развивается легочно-сердечная недостаточность, начинаются гипоксия матери и внутриутробная гипоксия плода. Формируется фето-плацентарная недостаточность, вместе с гестозом приводящая к учащению числа преждевременных родов. Интоксикация туберкулеза усиливает эти процессы.

Инфекция внутриутробно может передаваться через пуповину или околоплодные воды. В первом случае возникают характерные первичные очаги туберкулеза в печени плода. Во втором случае инфекционные очаги могут появиться в различных органах.

В медицинской литературе описаны случаи обратного развития туберкулезного процесса при беременности. Это связано с гормональным всплеском и высоким стоянием диафрагмы, повторяющим лечебное действие пневмоперитонеума (применяемая при туберкулезе легких методика повышения давления в брюшной полости при помощи вводимого в нее воздуха).

В родах часто происходит несвоевременное излитие вод, обусловленное инфекционным воздействием, истончающим плодные оболочки, снижающим их прочность.

Родовая деятельность у больных туберкулезом активнее. Ускоряются роды за счет накопления молочной кислоты, активирующей мышцу матки.

Есть опасность легочного кровотечения, спонтанного пневмоторакса, связанного с долевым плевритом и повреждением плевры, при активном дыхании и натуживании во 2-м периоде родов.

Обострение туберкулеза после родов объясняется обессиливанием и кровопотерей родильницы. И здесь негативное влияние могут оказать несвоевременная диагностика и отсутствие специфического лечения.

Лактация также отнимает кальций, белки, жиры и витамины, необходимые для успешной борьбы с болезнью. Сразу после родов опускается диафрагма, и это может засасывать туберкулы в непораженные отделы легких.

Дети, рожденные от матерей, больных туберкулезом, имеют сниженную массу тела вследствие ФПН и недоношенности. У них нарушена адаптация в раннем периоде новорожденное, с гипоксическим поражением мозга; у недоношенных детей часто бывают дыхательные расстройства. Малая масса тела при рождении усугубляется большей ее первоначальной потерей и поздним восстановлением веса. Это следствие перенесенной гипоксии, которая может приводить к кровоизлияниям в мозг, недостаточного количества высасываемого молока. Через грудное молоко больной туберкулезом женщины ребенок может заразиться туберкулезом.

Наиболее часто заболевание выявляется при обращении беременных женщин к врачу с жалобами на кашель, слабость, повышение температуры. Активный специфический процесс можно заподозрить у беременных из группы риска в отношении заболевания туберкулезом.

К этой группе относятся беременные:

1. с недавно перенесенным туберкулезом (меньше года после проведенного лечения);
2. после перенесенных операций по поводу туберкулеза (менее 1 года);
3. моложе 20 или старше 35 лет с туберкулезом разной локализации;
4. с распространенным туберкулезным процессом, независимо от локализации;
5. имеющие контакты с бактериовыделителями или лицами, у которых установлен туберкулез без бактериовыделительства;
6. с впервые установленным виражом, усиленной или нарастающей чувствительностью к туберкулину (по реакции Манту);
7. больные сахарным диабетом, с хроническим заболеванием дыхательных путей или почек, с язвой желудка или 12-перстной кишки
8. алкоголики, курящие, наркоманы, социально неадаптированные лица.

Женщины, больные туберкулезом, должны наблюдаться совместна акушером и фтизиатром с самых ранних сроков беременности своевременно обследоваться (при этом не исключается рентгенологическое обследование беременных). Сразу надо получать специфическое лечение, совместимое с беременностью. Но в период органогенеза, с 7-й по 13-ю недели, лучше проводить только капельницы с концентрированными растворами, чтобы привлечь жидкость в кровоток. Сотрудничество акушеров с фтизиатрами имеет важное значение в профилактике обострения вторичного tbc и ранней диагностики первичных, свежих случаев tbc легких у беременных и обострений tbc у родильниц.