Хрупкость синдром старческой астении гериатрические синдромы

Это по-прежнему здорового старения. Текст вопроса является другой тип старения, что является, я бы сказал, декадентской, чтобы ухудшающееся здоровье, хотя у меня есть две отличные примеры не декадентской старения, которые Беатрис Пачеко и Боб Вольпе, выше среднего людей Мне нравится что когда-нибудь зеркало Graças aos muitos benefícios da combinação potente terapia anti-HIV (comumente chamados de arte ou HAART) mais pessoas soropositivas no Canadá e países semelhantes estão a viver mais tempo. O poder da arte é tão profunda que os pesquisadores esperam cada vez mais que alguns pacientes HIV positivos a pessoas terão quase normais de vida . Como as pessoas com HIV insira os seus últimos anos, mudanças serão necessárias no cuidado que eles recebem; eles e seus prestadores de cuidados de saúde terão de ser mais atenta às questões do envelhecimento. Para a média de pacientes HIV positivo adulto jovem começando hoje arte, metas provavelmente incluir um esquema simples com o mínimo de efeitos colaterais de modo que uma baixa carga viral no sangue pode ser alcançada e mantida. Como as pessoas de idade, metas podem aumentar ou mudança para incluir a manutenção de uma boa qualidade de vida bem como física, saúde mental e emocional. Para habilitar o envelhecimento bem-sucedido, elementos do cuidado gerontológicos terão de ser incorporadas nos atendimentos médicos regulares.

Гериатрические синдромы

• • • 6.6.1
    • 6.6.2
    • 6.6.3

Врачи используют термин гериатрические синдромы чтобы посмотреть на общие условия, наблюдаемые у пожилых людей, которые могут иметь несколько основных причин. Примеры симптомов, обнаруженных при гериатрических синдромах, включают следующее:

• падение
• головокружение
• Обморок
• Хрупкая чувство
• Недержание мочи
• Бред– срыв сознания с различными ресурсами, включая проблемы с вниманием и осознанностью; трудности с памятью; проблемы восприятия, такие как наблюдение или слух, которые не соответствуют действительности (галлюцинации); уверенность в физическом местоположении; расстройств речи и языка. В случае бреда психическое состояние человека может внезапно измениться в течение нескольких часов или дней. Бред может сбить с толку людей и дезориентировать их. Некоторые люди также могут стать жестокими и расстроенными. Бред не так же, как слабоумие.

В общем, основная причина (ы) проблем в гериатрических синдромах может включать в себя несколько систем органов, и каждый элемент гериатрического синдрома повышает уязвимость пожилых людей к большему количеству проблем.

Старение и ВИЧ

Понимая, что ВИЧ-позитивным людям потребуется уход с учетом возраста, группа исследователей, изучающих старение и инфекционные заболевания в Университете Коннектикута, предложила, чтобы врачи, ухаживающие преждевременно за старением ВИЧ-позитивных людей, включили «Гериатрическую оценку» в регулярном уходе. Такие процедуры оценивают, могут ли пациенты, для которых исследователи назвали «конкретные условия, которые могут предрасполагать пациентов, становиться менее функциональными», такие как следующие:

• Нарушения зрения - проблемы в этой области могут повлиять на падения и приверженность к лечению
• Инфекции внутреннего уха и проблемы со слухом - проблемы в этой области могут повлиять на равновесие, падения, способность понимать инструкции и общение с поставщиками медицинских услуг
• Проблемы с равновесием и ходьбой - это может увеличить вероятность падения человека

В Сан-Франциско

Группа исследователей в Сан-Франциско начала пытаться понять влияние старения на ВИЧ-позитивных людей. Команда специально стремилась оценить наличие гериатрических синдромов у людей старше 50 лет, которые были на ВААРТ и у которых была низкая вирусная нагрузка в течение нескольких лет.

Изучение людей 155 обнаружило гериатрические синдромы. Участники с большим количеством существующих сопутствующих условий здоровья подвергались повышенному риску развития гериатрических синдромов.

Детали исследования гериатрических синдромов

Исследователи завербовали участников из двух крупных клинических центров инфекционных заболеваний в Сан-Франциско. Участники заполнили вопросники, прошли физическое обследование, и были собраны образцы крови. Все эти данные были проанализированы вместе с вашими медицинскими данными.

Исследователи сосредоточились на следующих проблемах

• Falls
• Недержание мочи
• Инвалид
• Способность выполнять определенные ежедневные действия (включая домашнюю работу, управление лекарствами, купание, одевание, шоппинг)
• Проблемы со слухом и зрением
• Депрессия
• Четкое понимание проблемы и проблемы с памятью
• Хрупкость (см. Ниже)

Исследовательская группа определила хрупкость и пред-хрупкость, оценив наличие следующих симптомов

• Потеря веса непреднамеренного
• Самоотчет исчерпания
• Низкая физическая активность
• Медленная скорость ходьбы
• Физическая слабость (оцениваемая вручную пре-мельницей имела три или более из этих проблем, а предварительная хрупкость присутствовала в один или два.

Данные из 155 были доступны для просмотра. Средний профиль этих участников был следующим

• Возраст - 57 лет
• 94% мужчины, 6% женщины
• Продолжительность ВИЧ-инфекции - 21 лет
• CD4 + count - 537 ячейки / мм3

Resultados

В среднем у участников было четыре существующих сопутствующих состояния здоровья (сопутствующие заболевания). Наиболее распространенными были следующие:

• Аномальные уровни холестерина и триглицеридов в крови
• Более высокое кровяное давление, чем обычно
• Поврежденные и болезненные нервы в руках, руках, ногах (периферическая невропатия)

У участников было в среднем девять препаратов, не связанных с лечением ВИЧ-инфекции, в рамках их ежедневного режима и лечения.

Сложные вопросы

Исследователи обнаружили, что 54% участников имели по меньшей мере два гериатрических синдрома, таких

• Предварительная хрупкость - 56%
• Сложность с одним или несколькими видами повседневной жизни - 47%
• Забывчивость и неприятности, пытаясь ясно мыслить - 47%

Другие проблемы были следующими

• Qudos - 26% сообщили, что упали в прошлом году; в среднем было два падения на человека в год. Примерно в 13% таких случаев обращались за медицинской помощью.
• Недержание мочи - 25%
• Нарушение слуха - 41%
• Нарушение зрения - 50%
• Заболевание - 22% участников имели легкую депрессию, а 18% - умеренную или тяжелую депрессию

Возможные подключения

Имейте в виду, что исследование было наблюдательным и поперечных в природе. Поскольку данные были захвачены в основном в один момент времени, и участники не были случайным образом на работу. Такие исследования хороши при обнаружении связи между потенциальным фактором риска и в результате (один из гериатрических синдромов, упомянутых выше), но не могут доказать, что подозреваемый фактор риски вызывает определенный результат. Их выводы следует принимать с осторожностью.

В исследовании исследователи обнаружили, что люди с низким показателем CD4 + Pre-HAART подвергаются большему риску для будущего развития гериатрических синдромов. Они также обнаружили, что люди с темной окраской кожи подвергаются повышенному риску этих синдромов.

Вполне вероятно, что участники, которые сообщили о случаях периферической невропатии, подвергались воздействию группы старых препаратов против ВИЧ, обычно называемых «d-наркотиками», которые могут быть токсичными для нервных клеток:

• DdI (диданозин, Videx) Примечание переводчика: я взял
• D4T (Ставудин Зерит) Примечание переводчика - Томей
• DdC (зальцитабин, Hivid)

Исследования поперечного сечения, такие как настоящие, являются хорошими первыми шагами и могут быть использованы для определения того, что не является проблемой для здоровья, которая требует больше исследований в более крупном, более дорогом исследовании и более надежных статистических концепциях.

Такие исследования могут исследовать другие потенциальные факторы риска гериатрических синдромов. Основываясь на результатах, полученных в настоящем исследовании, исследователи рекомендовали, чтобы раннее начало АРТ могло быть способом задержки или предотвращения развития ухода за этими гериатрическими синдромами. Однако, поскольку консультационные услуги в отношении рекомендаций по лечению и клиническая практика в странах с высоким уровнем дохода обычно включают раннее АРТ, которое должно начаться в начале ВИЧ-инфекции, рекомендация исследователя может быть не столь важной в эпоху тока.

Исследователи из Сан-Франциско заслуживают похвалы за выполнение предварительной работы, необходимой для документирования того, что гериатрические синдромы ДЕЙСТВИТЕЛЬНО происходят у ВИЧ-позитивных людей среднего возраста. В будущем исследовании должны регистрироваться ВИЧ-позитивные люди e отрицательно - включая больше женщин схожих типов и действительно соответствующих социально-экономических предпосылок, которые можно сделать в качестве достоверных сравнений. Такое исследование должно изучить комбинацию других потенциальных факторов риска для гериатрических синдромов, включая следующие (также упомянутые исследователями):

• Психосоциальные факторы (социальная изоляция, употребление психоактивных веществ)
• Наличие нескольких сопутствующих заболеваний
• Бремя нескольких лекарств для различных состояний
• Хроническое воспаление

Врачу первичного звена

Возраст-ассоциированные состояния (гериатрические синдромы) в практике врача-терапевта поликлиники

^ И.И. Чукаева, В.Н. Ларина

Кафедра поликлинической терапии Лечебного факультета ФГБОУВО "Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова" МЗ РФ, Москва

В статье рассматриваются гериатрические синдромы, наиболее часто встречающиеся в практике врача-терапевта поликлиники. Обсуждаются этиологические факторы, особенности патогенеза, клинической картины и профилактики старческой астении и саркопении. Ключевые слова: гериатрические синдромы, пожилой пациент, старческая астения, саркопе-ния, падения.

Более половины больных, которые обращаются за помощью к врачу-терапевту поликлиники, составляют лица пожилого и старческого возраста. Такие пациенты требуют иного подхода к оценке состояния здоровья, наблюдению и лечению в связи с изменениями организма, развивающимися в процессе физиологического старения.

Старение ассоциировано не только с увеличением количества заболеваний, по-липрагмазией, но и с развитием ряда гериатрических синдромов, отражающих морфофункциональную возрастную эволюцию в разных органах и системах стареющего организма.

Гериатрические синдромы

Большинство состояний, которыми занимаются в повседневной клинической практике гериатры, классифицируются как гериатрические синдромы, однако концепция последних остается недостаточно хорошо изученной (табл. 1) .

Термин "гериатрический синдром" используется для выделения клинических

Контактная информация: Ларина Вера Николаевна,

состояний у лиц пожилого и старческого возраста, отличных от категории "заболевание". Гериатрические синдромы - это многофакторные состояния, формирующиеся в ответ на снижение функционирования многих органов и систем .

Несмотря на свою гетерогенность, гериатрические синдромы имеют много общих черт :

Широкая распространенность среди лиц старшей возрастной группы;

Таблица 1. Гериатрические синдромы и болезни

Дементные состояния (болезнь Альцгеймера,

сенильный психоз)

Нарушение сна

Снижение слуха, зрения

Катаракта

Недержание мочи

Недержание кала

Остеопороз

Нарушение передвижения

Мальнутриция

Дегидратация

Нарушение терморегуляции

Головокружение

Саркопения

Старческая астения

Рис. 1. Взаимосвязь между гериатрическими синдромами и исходами (адаптировано из ).

Общие факторы риска (возраст, снижение когнитивного статуса, функциональные расстройства, снижение активности/мобильности) и патофизиологические механизмы, лежащие в основе их развития;

Негативное влияние не только на качество жизни с дальнейшей инвалидиза-цией, но и на прогноз (рис. 1).

Помимо изложенного для гериатрических синдромов характерны некоторые клинические особенности. Во-первых, каждый гериатрический синдром имеет множество факторов риска развития в результате возрастных изменений систем и органов. Во-вторых, диагностические подходы, направленные на выявление причины, лежащей в основе определенного гериатрического синдрома, нередко неэффективны, обременительны, опасны и требуют существенных материальных затрат. И наконец, необходимым и целесообразным является лечение клинических проявлений гериатрических синдромов, даже при отсутствии окончательного диагноза или причины, лежащей в основе его формирования.

К сожалению, гериатрическим синдромам не уделяется необходимого внимания в рутинной терапевтической практике. Эта ситуация, возможно, объясняется недостаточной осведомленностью врачей-терапевтов и врачей общей практики амбулаторного звена о наличии и последствиях гериатрических синдромов; концентрацией внимания на осложнениях сопутствующей патологии, нередко присутствующей у лиц старшей возрастной группы (острое нарушение мозгового кровообращения, сердеч-

ная недостаточность, нарушения ритма и проводимости сердца), а не на общем состоянии здоровья пациента.

У врачей существует представление о пожилом человеке как об имеющем множество заболеваний и нуждающемся в назначении большого количества лекарственных средств, что, безусловно, имеет значение. Однако в старости нередко важным является не наличие самого заболевания, а то, насколько оно ограничивает повседневную активность человека и усиливает его зависимость от близкого окружения. Качество жизни, в том числе при тяжелом течении заболевания, может со временем повышаться, несмотря на невозможность выздоровления пациента и возврата его к прежней обычной деятельности. Это обусловлено высокими возможностями адаптации человека к клиническим симптомам, что позволяет рассматривать его качество жизни на удовлетворительном уровне даже при отсутствии положительной динамики клинического состояния.

Так, согласно данным российского проекта "Хрусталь", в котором приняло участие 462 амбулаторных пациента в возрасте от 65 до 74 лет и 452 пациента в возрасте 75 лет и старше, главной проблемой людей старшего возраста оказалось снижение функциональной активности и качества жизни. Каждый 4-й пациент частично зависим в своей ежедневной деятельности от постороннего человека .

В 1976 г. B. Isaacs ввел термин "гиганты гериатрии", включающий изменения, которые присутствуют у ослабленных лиц старшей возрастной группы: снижение зрения

Лечебное дело 1.20щ1

Врачу первичного звена

Этиология/факторы риска

Потенциальные механизмы Фенотип frailty

Хроническое Промежуточные

воспаление

Костно-мышечная

Эндокринная Сердечнососудистая Кроветворная

Слабость Снижение массы тела Истощение

Снижение активности

Замедленная деятельность

Рис. 2. Патогенез старческой астении.

и слуха, нарушение баланса и падения, недержание мочи и кала, снижение когнитивных функций. Накопленные к настоящему времени данные позволили пересмотреть и изменить представления о ведущих составляющих гериатрии. J. Мог1еу рассматривает в качестве новых "гигантов гериатрии" старческую астению и саркопению .

Старческая астения

Крайним проявлением возрастных изменений, которые приводят к инволютив-ным процессам в организме и поражению органов на фоне полиморбидности, является синдром старческой астении. Старческая астения в современной гериатрии представляет собой ведущее и наиболее значимое по своим последствиям состояние. Старческая астения рассматривается как результат аккумуляции естественных возрастных процессов, накопления разных заболеваний и является характеристикой состояния здоровья пациентов старшего возраста .

Старческая астения определяется как биологический синдром, характеризующийся ассоциированным с возрастом снижением физиологического резерва и функций большинства органов, что приводит к

снижению способности отвечать на внешние и внутренние стрессорные воздействия, а также к неблагоприятным функциональным и медицинским последствиям . Старческая астения и инвалидность имеют много общего, но не все инвалиды страдают старческой астенией, и примерно у 70% лиц со старческой астенией нет инвалидности.

Истинная распространенность старческой астении не установлена, поскольку зависит от возраста пациентов и критериев ее оценки. По разным данным, частота старческой астении в популяции составляет приблизительно 5%, среди лиц в возрасте 65-75 лет - 25%, среди лиц в возрасте 85 лет и старше - 34% . Возраст, женский пол, низкий уровень образования и социально-экономического положения, одиночество, сердечно-сосудистые заболевания, ожирение рассматриваются в качестве ведущих факторов формирования старческой астении. Хроническое воспаление, предположительно, является ключевым патогенетическим процессом, способствующим формированию старческой астении как непосредственно, так и опосредованно, через другие системы организма (рис. 2) .

Гериатрические синдромы

Поскольку на сегодняшний день не существует "золотого стандарта" определения старческой астении, наибольшее распространение и международное признание получил "фенотип старческой астении", описанный L. Fried et al. . Согласно этому описанию, старческая астения является комплексным состоянием и определяется сочетанием пяти показателей:

1) потеря массы тела (саркопения);

2) снижение силы мышц кисти (подтвержденное с помощью динамометра);

3) выраженная утомляемость (необходимость прилагать усилия при осуществлении повседневной активности);

4) замедление скорости передвижения;

5) значительное снижение физической активности.

При наличии трех и более показателей имеет место старческая астения, при наличии одного или двух показателей - старческая преастения.

Также представляет интерес достаточно простая скрининговая валидизированная шкала FRAIL для выявления старческой астении в широкой клинической практике (табл. 2) . При наличии трех и более положительных ответов говорят о старческой астении, одного или двух - о преастении.

Поскольку клиническая манифестация старческой астении гетерогенна, слабость рассматривается как наиболее частый ее предвестник, а присоединение медлительности, снижения физической активности предшествует истощению и потере массы тела у большинства лиц старшего возраста .

Наиболее часто при старческой астении поражаются костно-мышечная, иммунная и нейроэндокринная системы. Старение приводит к гетерогенности размеров мышечных волокон с преимущественной потерей волокон I типа, равномерному уменьшению количества мышечных волокон I и II типов и уменьшению количества миосателлитоцитов - основного источника физиологической и репаративной регенерации скелетной мышечной ткани .

Таблица 2. Шкала FRAIL

Акроним Описание

Fatigue Усталость (ощущение усталости большую часть времени в последние 4 нед)

Resistance Выносливость (затруднение или неспособность пройти лестничный пролет)

Ambulation Движение (затруднение или неспособность пройти квартал)

Illness Болезни (имеется более 5 заболеваний)

Loss of weight Потеря массы тела (потеря более 5% от прежней массы в последние 6 мес)

Помимо этого в стареющем организме накапливается и перераспределяется жировая ткань, уменьшается количество межклеточной жидкости, тощей массы тела (скелетная мускулатура, висцеральные органы), мышечной массы и силы (саркопения), нарушается терморегуляция и иннервация мышечной ткани со снижением ее выносливости.

В процессе старения повышается симпатический тонус и нарастает стероидная дисрегуляция, снижаются чувствительность периферических тканей к инсулину, интенсивность метаболических процессов, аппетит и вкусовая чувствительность к пище, формируется синдром "быстрого насыщения", при котором уменьшается объем принимаемой пищи из-за повышенной чувствительности центров насыщения продолговатого мозга. В результате этих процессов формируется синдром недостаточности питания (мальнутриция), который наряду с высокой активностью про-воспалительных цитокинов способствует формированию возраст-ассоциированной саркопении.

Саркопения

Саркопения - это не только неизбежное последствие старения, но и важнейший патогенетический фактор снижения мышечной силы, мобильности, изменения осанки

Врачу первичного звена

Таблица 3. Факторы, вовлеченные в патофизиологический процесс саркопении

Фактор Потеря мышечной массы Потеря мышечной силы

Снижение физической активности Да Да

Снижение уровня тестостерона Да Да

Атеросклероз Да Да

Повышение уровня провоспалительных цитокинов Да Да

Уменьшение потребления пищи (белков) Да Нет

Дефицит витамина D Нет Да

Дисфункция митохондрий Нет Да

Снижение уровней гормона роста и инсулиноподобного фактора роста-1 Да Нет

Снижение уровня фактора роста и дифференциации-1 Да Нет доказательств

Таблица 4. Опросник SARC-F для скрининга саркопении

Компонент Вопрос Оценка, баллы

Сила Насколько выраженные затруднения Вы испытываете, чтобы поднять и нести вес 4,5 кг? Нет - 0 Некоторые - 1 Выраженные или не в состоянии - 2

Помощь при ходьбе Насколько выраженные затруднения Вы испытываете при ходьбе по комнате? Нет - 0 Некоторые - 1 Выраженные, нуждаюсь в помощи или не в состоянии - 2

Вставание со стула Насколько выраженные затруднения Вы испытываете при подъеме со стула или кровати? Нет - 0 Некоторые - 1 Выраженные или не в состоянии без посторонней помощи - 2

Подъем по лестнице Насколько выраженные затруднения Вы испытываете при подъеме на пролет из 10 ступеней? Нет - 0 Некоторые - 1 Выраженные или не в состоянии - 2

Падения Сколько раз за последний год Вы падали? Ни разу - 0 1-3 раза - 1 4 раза или более - 2

и формирования нарушения баланса с синдромом падений, остеопении и изменений метаболических процессов в организме.

Термин "саркопения" ввел в литературу I. Rosenberg в 1995 г. . Саркопения была определена как патологическая потеря мышц, ассоциированная с возрастом, и рассматривалась в качестве предиктора снижения функциональных возможностей организма . Позднее, в 2012 г., T. Manini и B. Clark отметили, что в основе сарко-

пении лежит потеря мышечной силы, а не массы, которая и приводит к функциональной недостаточности в пожилом возрасте.

В наши дни понятие "саркопения" используется главным образом для описания возрастных изменений в скелетной мускулатуре и подразумевает потерю мышечной массы, силы и функциональной способности человека с дальнейшей утратой способности к самообслуживанию вследствие возрастных изменений гормонального ста-

Таблица 5. Причины падений в пожилом возрасте

Группа Перечень

Общие Снижение контроля положения тела, нарушение походки, слабость, снижение мышечной

силы в конечностях, нарушения зрения и вестибулярного аппарата, замедление реакции

Специфические Прием препаратов, вызывающих головокружение или нарушение баланса тела

Нарушение зрения, катаракта, дегенерация сетчатки

Болезнь Меньера, болезнь Паркинсона

Вазовагальные реакции при кашле, мочеиспускании, дефекации

Гипогликемия

Нарушения ритма и проводимости сердца

Прием алкоголя

Склонность к ортостатической гипотонии

Внешние воздействия: неудобная обувь, ходьба по неровной поверхности, резкий звук,

толчки и др.

туса, центральной и периферической нервной системы, воспалительных реакций, уменьшения плотности капиллярной сети скелетной мускулатуры. Факторы, вовлеченные в патофизиологический процесс саркопении, представлены в табл. 3.

Для своевременного выявления мышечной дисфункции в пожилом возрасте предложен простой опросник SARC-F (sluggishness, assistance in walking, rise from a chair, climb stairs, falls) (табл. 4). Сумма баллов >4 является предиктором саркопении и плохого прогноза .

Саркопения является одной из причин развития старческой астении. Однако не у всех лиц со старческой астенией имеется саркопения, и не у всех лиц с саркопенией выявляется старческая астения, что, безусловно, служит основанием для дальнейшего изучения этой проблемы .

Падения, особенно повторные, рассматриваются как один из компонентов синдрома старческой астении и возникают у 30% лиц старше 65 лет и у 40% лиц старше 80 лет. Нарушения походки с замедлением скорости ходьбы, неустойчивость в позе, укорочение шага, шарканье являются компонентами старческой астении и нередко способствуют падениям.

Падения приводят к повреждениям и переломам костей скелета, которые находятся на 6-м месте среди причин летального исхода у лиц старшего возраста . Помимо этого падения ухудшают функциональное состояние, мобильность, увеличивают риск повторных госпитализаций, они сопряжены с формированием тревожно-депрессивного состояния, страха повторных падений. В связи с этим пожилые люди стараются не выходить из дома, что приводит к повышению риска потери социальной независимости.

Необходимо отметить, что риск падений у пожилого человека и особенности ходьбы не учитываются и недооцениваются медицинскими работниками, особенно на амбулаторном этапе. Как показал опрос американских врачей первичного звена здравоохранения, только 37% из них расспрашивали пациентов на предмет наличия падений в анамнезе .

Данные литературы и клинический опыт свидетельствуют о необходимости включения оценки риска падений у лиц пожилого возраста, поскольку именно таким образом возможно реально прогнозировать возникновение переломов. При этом следует принимать во внимание следующие факторы: силу мышц нижних конечностей, пост-уральную устойчивость/боковой баланс, степень ухудшения зрения, когнитивные

Лечебное дело 1.20щ1

Врачу первичного звена

расстройства, одновременный прием нескольких препаратов. Функции скелетных мышц и баланс мышечной силы оценивают в тестах "подъем со стула" и "тандемная ходьба", поскольку доказано наличие связи между данными этих тестов и высоким риском падений . Причины падений в пожилом возрасте представлены в табл. 5.

Когнитивные нарушения

Когнитивные нарушения представляют собой ухудшение по сравнению с индивидуальной нормой одной или нескольких когнитивных функций, которые формируются в результате интегрированной деятельности разных отделов головного мозга.

Когнитивные функции - это сложно организованные функции, осуществляю -щие процесс рационального познания окружающего мира: внимание, память (способность запечатлевать, сохранять и воспроизводить информацию), восприятие информации, мышление, речь и праксис (произвольное целенаправленное двигательное действие) .

В процессе старения организма когнитивные функции нередко снижаются: наблюдается разной степени выраженности когнитивный дефицит в виде нарушений познавательных функций вплоть до развития деменции. Деменция - это хроническое выраженное расстройство высших интегративных функций мозга, в первую очередь познавательных, а также эмоциональных, которым сопутствует социальная/профессиональная дезадаптация. Артериальная гипертония, хроническая сердечная недостаточность, острое нарушение мозгового кровообращения, гиперлипи-демия, ожирение, генетическая предрасположенность, низкая интеллектуальная активность в более молодом возрасте и нездоровый образ жизни являются факторами риска развития когнитивных нарушений. Последние не только отражают общее неблагополучие, но и свидетельствуют о высоком риске развития инвалидности и

неблагоприятном прогнозе. Особенно это относится к так называемой когнитивной старческой астении, описанной в 2008 г. и сочетающей в себе когнитивные нарушения и синдром старческой астении .

На что необходимо обращать внимание при обследовании

пожилого больного в амбулаторных условиях?

При сборе анамнеза следует помнить, что снижение аппетита, хроническая боль, дегидратация, деменция, депрессия, недержание мочи, пролежни, инсомния, локомоторные падения, когнитивные расстройства, нарушения слуха и зрения способствуют формированию старческой астении.

При физикальном осмотре необходимо выявлять такие факторы, как снижение памяти, внимания, эпизоды снижения настроения, депрессии, ухудшение зрения, слуха, мышечной силы.

Лабораторные исследования включают общий анализ крови (содержание гемоглобина) и мочи, биохимический анализ крови (уровень глюкозы и альбумина, липид-ный профиль, функция почек и печени); при необходимости возможно определение маркеров воспаления, уровня витаминов Б, В12, фолиевой кислоты, железа, фер-ритина, тиреотропного гормона. Контроль лабораторных показателей необходим для наблюдения за течением хронических заболеваний, имеющих место у пациента.

Инструментальные исследования показаны для своевременного выявления последствий старческой астении, при которой вследствие полиморбидности происходит поражение многих органов и систем (сердечно-сосудистой, дыхательной, мочеполовой, пищеварительной и др.).

Пациенты без старческой астении обычно находятся под наблюдением врача-терапевта/врача общей практики, который проводит стандартные профилактические и лечебно-диагностические мероприятия. Пациенты с преастенией и астенией должны быть направлены к гериатру для оценки

Гериатрические синдромы

состояния здоровья - комплексной гериатрической оценки с целью выявления лиц пожилого и старческого возраста, которым необходима не только медицинская, но и социальная помощь.

Целью комплексной гериатрической оценки, которая представляет собой междисциплинарный диагностический процесс, является определение медицинских и психологических проблем, функциональных способностей, создание координированного плана лечения и долговременного наблюдения за пациентом. Комплексная гериатрическая оценка включает следующие компоненты:

Информация о пациенте и социальном статусе: семейный анамнез, условия жизни (характер и безопасность места жительства), наличие семьи и родственников (забота близкого окружения), материальное положение, злоупотребление алкоголем, необходимость социальной поддержки и защиты, включая госпитализацию в социальные учреждения стационарного типа;

Физикальный статус: выявление гериатрических синдромов, например, падения, недержание мочи, мальнутриция, гипомобильность и др.;

Функциональный статус: активность в повседневной жизни; мобильность (скорость походки); оценка функционального потенциала с применением опросников; выявление степени инволютивных изменений органов и систем, оценка качества жизни;

Показатели психического здоровья: воз-раст-ассоциированные изменения психического статуса (когнитивные расстройства, деменция или депрессия); психологические особенности личности.

Что должен знать и уметь врач-терапевт/врач общей практики первичного звена здравоохранения?

1. Знать, что такое старческая астения.

2. Оценивать возрастные изменения органов и систем организма.

3. Уметь провести гериатрический осмотр (анкеты, шкалы) или оценить функциональное состояние пожилого человека.

4. Выявлять синдром старческой астении и другие гериатрические синдромы.

5. Определять показания для консультации гериатра.

7. Верно интерпретировать заключение гериатра.

8. Принимать активное участие в составлении и выполнении индивидуального плана наблюдения и лечения пациента с учетом рекомендаций врача-гериатра (на дому - по потребности): не реже 1 посещения в 3 мес для медицинской сестры и 1 посещения в 6 мес для врача.

9. При необходимости организовать консультацию врача-гериатра на дому .

Профилактика развития старческой астении и других гериатрических синдромов

Старческая астения, саркопения, падения, когнитивные нарушения относятся к гериатрическим состояниям с высокой медико-социальной значимостью, поскольку являются не только наиболее широко распространенными, ассоциированными с высокой заболеваемостью и инвалидностью, но и обратимыми состояниями при своевременном их выявлении и проведении профилактических и лечебных мероприятий.

Обратимость старческой астении вызывает особый интерес к ее изучению, а при своевременном выявлении этого состояния возможно замедлить прогресси-рование нарушений функций организма, снизить восприимчивость к внешним воздействиям и улучшить качество жизни пациента. Помимо этого предотвращение старческой астении способно отсрочить до 5% случаев летального исхода у пациентов старшего возраста . Подходы к ведению пожилого человека со старческой астенией представлены в табл. 6.

Врачу первичного звена

Таблица 6. Алгоритм ведения пожилого человека со старческой астенией

Fatigue Усталость Скрининг депрессии, остановок дыхания во сне, гипотиреоза, анемии, гипотонии Исключение апноэ во сне; определение уровней тиреотропного гормона, гемоглобина, витамина В12; контроль артериального давления

Resistance Выносливость Ambulation Движение Саркопения Упражнения с нагрузкой, аэробные упражнения: 3-5 раз в неделю. Введение в рацион питания белка, витамина Б (при необходимости)

Illness Болезни Пересмотреть медикаментозную терапию на наличие побочных эффектов для исключения их влияния на развитие астении Например, антихолинергические, психотропные, гипотензивные, гипогликемические препараты

Loss of weight Потеря массы тела Препараты, вызывающие анорексию; алкогольная зависимость; заболевания полости рта; нарушения пищеварения; деменция; депрессия; гипертиреоз, гипергликемия, гиперкальциемия; бессолевая, гипогликемическая, гипохолестериновая диета + Увеличение калорийности пищи

Существуют данные, доказывающие замедление прогрессирования саркопении при использовании некоторых лекарственных препаратов: ингибитора ангиотензин-превращающего фермента периндоприла, активатора быстрых комплексов тропонина в скелетных мышцах тирасемтива и Р-аго-ниста/антагониста эспиндолола, что следует принимать во внимание при ведении пациентов старшей возрастной группы .

Буквы, составляющие слово FRAILTY (старческая астения), помогают определить план профилактики этого состояния:

F (food intake maintenance) - контроль пищевого рациона;

R (resistance exercises) - физическая активность;

A (atherosclerosis prevention) - профилактика атеросклероза;

I (isolation avoidance) - избегание социальной изоляции (одиночества);

L (limit pain) - купирование боли;

T (tai chi or other balance exercises) - выполнение физических упражнений (особенно направленных на тренировку равновесия);

Y (yearly functional checking) - регулярные медицинские осмотры.

Контроль пищевого рациона включает в

себя сбалансированное питание с низким

Регулярная физическая активность оказывает кардиопротективный эффект, уменьшает возрастзависимое снижение мышечной массы и плотности костной ткани, улучшает функциональную активность и повышает качество жизни. Для лиц старшей возрастной группы в индивидуальном порядке (при возможности) полезны пешие прогулки, занятия физкультурой (упражнения в исходном положении стоя и при передвижении, включающие аэробику, гимнастику); езда на велосипеде; подвижные виды деятельности на воздухе .

Лицам пожилого и старческого возраста необходима тренировка равновесия (баланса) для уменьшения риска падений и возникновения переломов, включающая в себя индивидуально подобранные программы физических упражнений с постепенным увеличением мышечной силы, танцы, ходьбу, обучение пациента правильно стоять и сидеть, держа спину прямо. Мероприятия, направленные на предупреждение падений, имеют чрезвычайно важное значение в широкой клинической практике.

Для предупреждения падений необходимо: регулярно проверять остроту зрения,

Гериатрические синдромы

подбирать очки; не злоупотреблять снотворными препаратами (нарушение координации движений и усиление головокружения); установить специальные перекладины в ванной для опоры, использовать резиновые нескользящие коврики; создать хорошее освещение в квартире; не ходить по квартире в темноте; не выходить из дому в гололедицу (или передвигаться только с помощью устойчивой трости); не использовать стремянки или стулья, чтобы что-то достать.

Поощрение участия в курсах психологического просвещения на базе центров социальной защиты, в коллективах художественной самодеятельности, посещение групп здоровья, работа по дому и на дачном участке, поддержка и понимание близкого окружения (семья, родственники, соседи, друзья) способствуют социальной активности пожилого человека .

Регулярные медицинские осмотры необходимы для своевременного выявления отклонений в здоровье, коррекции существующей или подбора новой терапии по показаниям. Для того чтобы избежать не-

благоприятных последствий, важно выявить изменения на этапе преастении.

Заключение

Гериатрические синдромы усиливают уязвимость пожилого человека к внешним воздействиям и ухудшают качество жизни, приводя к инвалидизации. Важно помнить, что старческая астения характеризует функциональный статус и состояние здоровья человека, ее определение позволяет выявлять лиц старшего возраста, находящихся в группе риска неблагоприятных исходов. В связи с этим при ведении пациента пожилого и старческого возраста врач-терапевт должен оценивать возрастные изменения органов и систем, обращать внимание на наличие у пациента гериатрических синдромов/заболеваний, определять показания для консультации у гериатра и принимать участие в составлении и выполнении индивидуального плана наблюдения и лечения пациента с учетом рекомендаций гериатра.

Со списком литературы вы можете ознакомиться на нашем сайте www.atmosphere-ph.ru

Geriatric Syndromes in a Primary Care Setting I.I. Chukaeva and V.N. Larina

The article deals with the most common geriatric syndromes in a primary care setting. The authors discuss etiology, pathogenesis, clinical course and prevention of frailty and sarcopenia. Key words: geriatric syndromes, elderly patient, frailty, sarcopenia, falls.

Книгп издательства "Атмосфера"

Функциональная диагностика в пульмонологии: Монография / Под ред. З.Р. Айсанова,

А.В. Черняка (Серия монографий Российского респираторного общества под ред. А.Г. Чучалина)

Монография фундаментальной серии Российского респираторного общества обобщает мировой и отечественный опыт по всему кругу проблем, связанных с функциональной диагностикой в пульмонологии. Излагаются физиологические основы каждого метода исследования легочной функции и особенности интерпретации результатов. Обобщен международный опыт использования и интерпретации различных методов функциональной диагностики легочных заболеваний, в том числе сравнительно мало применяемых в нашей стране, но крайне необходимых при диагностике функциональных тестов: измерение легочных объемов, оценка диффузионной способности легких и силы дыхательной мускулатуры, внелабораторные методы определения толерантности больных с бронхолегочной патологией к физической нагрузке и т.п. 184 с., ил., табл. Для пульмонологов, терапевтов, врачей общей практики, семейных врачей, а также для специалистов по функциональной диагностике.

В последние десятилетия наблюдается тенденция демографического старения населения почти во всех регионах мира . Этот процесс получил название «демографическое старение», причиной которого являются длительные изменения в характере воспроизводства населения . «Старение» общества носит не временный характер, и возрастная структура населения уже никогда не станет прежней .

Особенно велико пожилое население в странах Западной Европы и Японии, где доля людей данной категории за последние 50 лет увеличилась с 10 до 20% от общей численности населения. Считается, что только за одно столетие удельный вес пожилого населения увеличится в 4 раза . В России процесс старения протекает не столь стремительно, но все же за последние 50 лет (с 1960 по 2010 годы) удельный вес лиц 60 лет и старше увеличился с 9,0 до 19,0%, а к 2030 году приблизится к 28% , что ставит сложные задачи перед государством, обществом и всеми основными сферами его жизнедеятельности .

В связи с этим возрос интерес исследователей к различным аспектам здоровья лиц пожилого и старческого возраста, для которых характерно наличие определенных особенностей в функционировании органов и систем - гериатрических синдромов: соматических, психических и социальных . Гериатрические синдромы закономерно приводят к так называемому старческому одряхлению или старческой астении, распространенность которой, например, в России после 65 лет составляет около 85% . Это создает определенные трудности в постановке диагноза, лечении возникшего заболевания, отрицательно влияет на качество жизни .

Ведущую роль в снижении качества жизни лиц старше 60 лет играют заболевания глаз, приводящие к развитию слабовидения и слепоты. Одной из причин инвалидности и слепоты по поводу глазных заболеваний является глаукома. Результаты многоцентровых эпидемиологических исследований, проведенных в разных странах, свидетельствуют о значительном росте заболеваемости и инвалидности вследствие глаукомы . В России глаукома стала причиной инвалидности в 28% случаев от всей глазной патологии, 150 тыс. человек являются инвалидами по зрению вследствие глаукомы и 66 тыс. человек из них практически слепые . В литературе есть указания на наличие геронтологических синдромов в терапевтической и хирургической сфере . В офтальмологии эта проблема изучена недостаточно.

Цель

Изучение распространенности гериатрических синдромов у пациентов с первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ) в разных возрастных группах.

Материал и методы

В исследовании приняло участие 366 пациентов с ПОУГ I-IV стадий, проживающих в Алтайском крае и проходящих лечение в Краевой офтальмологической больнице. Были сформированы 3 группы: 1-я группа - 104 больных среднего возраста (45-59 лет), из них 42,3% (44) мужчин и 57,7% (60) женщин); 2-я группа - 164 человека пожилого возраста (60-74 лет), из них 40,2% (66) мужчин и 59,8% (98) женщин; 3-я группа - 98 пациентов старческого возраста (75 лет и старше) - 36,7% (36) мужчин и 63,3% (62) женщин. Для анализа гериатрических синдромов в зависимости от стадии заболевания пациенты были разделены на 2 группы: 1-я группа имела I и II стадии и их сочетание (253 человека), 2-я группа -III и IV стадии и их сочетание (113 человек).

Для исследования гериатрических синдромов мы использовали методику специализированного гериатрического осмотра, который включает в себя несколько частей . Первая часть - выявление степени способности к передвижению, для чего мы применяли шкалу «Оценка двигательной активности у пожилых». Вторая часть специализированного гериатрического осмотра - выявление степени нарушения питания (синдрома мальнутриции). Для этого мы применяли опросник «Mini Nutritional Аssessment» (MNA). Третья часть - оценка когнитивных способностей. Когнитивные способности исследуемых были оценены при помощи опросника «Мини-исследование умственного состояния» (тест мини-ментал или Mini-mental state examination), являющегося методикой для скрининга и оценки тяжести деменции. Четвертая часть - оценка морального состояния пациента по опроснику «Philadelphia geriatric morale scale», позволяющего определить наличие у пожилых и старых людей удовлетворения собой, чувства, что они достигли чего-то в этой жизни, внутреннего примирения с неизбежным, например, с тем фактом, что они состарились. Пятая часть - оценка степени независимости в повседневной жизни от посторонней помощи по шкале Бартела.

Для статистической обработки результатов исследования была применена программа «Excel 2010» с использованием критерия Стьюдента (t) с последующей оценкой степени вероятности различий (р). Значимыми считали различия со степенью доверительной вероятности 95% и выше (р<0,05). Был использован также линейный корреляционный анализ с вычислением коэффициента корреляции (r) и определением достоверности.

Результаты и обсуждение

Начальное образование имели 8,5% пациентов, среднее - 40,4%, среднее специальное - 17,2%, высшее - 33,9%. Длительность нахождения на диспансерном наблюдении по поводу глаукомы: 1 год - 5 лет - 20,2%, 5-10 лет - 48,1% и свыше 10 лет - 31,7%.

Начальная стадия ПОУГ выявлена в 6,2% (45) глаз, развитая - в 62,7% (454), далеко зашедшая - в 18,8% (136) и терминальная - в 12,3% (89).

При изучении распространенности гериатрических синдромов у пациентов с ПОУГ по возрастным группам выявлено, что с увеличением возраста наблюдалось существенное увеличение нарушений параметров устойчивости: легкой степени - с 16,3% у пациентов среднего возраста до 23,2% - в пожилом и 75,5% - в старческом возрасте; умеренной степени - с 3,8% в среднем возрасте до 12,8% - в пожилом и 32,7% - в старческом возрасте; появление значительных нарушений параметров устойчивости в пожилом (9,8%) и старческом возрасте (16,3%). Аналогичные изменения имелись и в параметрах нарушения ходьбы (табл. 1). Таким образом, легкая степень нарушения двигательной активности имелась у 26,9% пациентов среднего возраста, 34,1% пожилого и 64,3% пациентов старческого возраста. Умеренная степень нарушения общей двигательной активности наблюдалась у 5,8% пациентов среднего возраста, 23,8% пожилого и 50,0% пациентов старческого возраста. Значительная степень нарушений общей двигательной активности выявлена у пациентов пожилого и старческого возраста (14,6 и 23,5% соответственно) (различия достоверны, p<0,05).

Также изучена характеристика общей двигательной активности в группах в зависимости от стадии заболевания. В 1-й группе пациентов преобладала легкая степень нарушения общей двигательной активности (53,4±3,14), тогда как во 2-й группе - умеренная и значительная степени (47,8±4,69 и 41,6±4,63 соответственно).

При оценке риска развития синдрома мальнутриции у пациентов с глаукомой значимой разницы между возрастными группами обнаружено не было, но каждый третий больной имел риск развития данного синдрома. Достоверное увеличение распространенности синдрома мальнутриции было отмечено у пациентов пожилого и старческого возраста (39,0% и 28,6% соответственно) и у пациентов 2-й группы с продвинутыми стадиями заболевания.

При оценке когнитивных нарушений у пациентов различных возрастных групп отмечено достоверное уменьшение пациентов с их отсутствием с увеличением возраста. Легкие когнитивные расстройства выявлены у 13,5% пациентов среднего возраста, у 39,0% пожилого и 62,2% старческого возраста, умеренные - у 1,9, 8,5 и 18,4% соответственно, тогда как тяжелых нарушений не было обнаружено вовсе (возможно, в связи с наличием противопоказаний к госпитализации). При этом данные способности в старческом возрасте значимо отличались от таковых у пациентов среднего и пожилого. С развитием когнитивных расстройств у пациентов старших возрастных групп связан ряд проблем, подлежащих решению, в том числе затруднение в самообслуживании и зависимость от посторонней помощи. Это обуславливает необходимость участия других людей в процессе оказания медицинской помощи, в частности, необходимо обучение родственников пациентов навыкам оптимального ухода с формированием адекватного понимания ситуации. Пациенты с когнитивной недостаточностью не способны в полной мере выполнять рекомендации врача по лечению, что может привести к прогрессированию заболевания. Во всех случаях существенно снижается качество жизни не только самих пациентов, но и их ближайших родственников .

При анализе когнитивных нарушений у пациентов с глаукомой в зависимости от стадии заболевания выявлено, что достоверных различий при легких и умеренных нарушениях не было.

При изучении морального состояния пациентов получены следующие результаты: удовлетворенность жизнью у пациентов старческого возраста (51,0%) была значимо ниже по сравнению с пациентами среднего и пожилого возраста (79,8 и 65,9% соответственно). Неудовлетворенность была отмечена только у пациентов пожилого и старческого возраста (2,4 и 2,0% соответственно), у пациентов среднего, пожилого и старческого возраста были получены удовлетворительные результаты (20,2; 26,8 и 40,8% соответственно). При анализе морального состояния пациентов с глаукомой в зависимости от стадии получены следующие результаты: пациенты 1-й группы в 88,5% случаев отмечали хорошее состояние и в 6,3% - удовлетворительное, значительная часть пациентов 2-й группы отметили только удовлетворительное состояние (78,8%).

Уровень независимости в повседневной жизни у пациентов пожилого и старческого возраста, а также у пациентов 2-й группы был существенно выше, по сравнению с пациентами среднего возраста и 1-й группы.

Нами установлена умеренная степень прямой корреляции между возрастом и общей двигательной активностью, средняя степень прямой корреляции - между возрастом и когнитивными нарушениями, уровнем зависимости в повседневной жизни, обратной корреляции - между возрастом и моральным состоянием; высокая обратная корреляция между образованием и когнитивными нарушениями и умеренная - между образованием, моральным состоянием и уровнем зависимости в повседневной жизни (табл. 2).

Выводы

1. Использование методов специализированного гериатрического осмотра позволило выявить, что, несмотря на сопоставимость офтальмологических изменений при первичной открытоугольной глаукоме у лиц разных возрастных групп, общее состояние пациентов пожилого и старческого возраста характеризовалось специфическими признаками, которые могут оказывать негативное влияние на приверженность пациентов к лечению, снижая качество их жизни.

2. При исследовании распространенности гериатрических синдромов у пациентов с глаукомой в зависимости от возраста выявлены когнитивные нарушения различной степени выраженности, общей двигательной активности, наличие синдрома мальнутриции преимущественно у лиц пожилого и старческого возраста.

3. Изучение морального состояния пациентов показало, что удовлетворенность жизнью у лиц старческого возраста существенно ниже в сравнении с пациентами среднего и пожилого возраста.

4. Оценка уровня независимости в повседневной жизни показала, что пациенты старческого возраста в большей степени нуждались в посторонней помощи.

5. Выявлена корреляция между возрастом и образованием пациентов с глаукомой разных возрастных групп с различными гериатрическими синдромами. Наличие последних диктует необходимость особого, индивидуального и комплексного подхода к тактике ведения и лечения пациентов с первичной открытоугольной глаукомой.

СПРАВОЧНИК НЕВРОЛОГА

Старческая астения (англ. frailty - хрупкость; далее - СА) - это ассоциированный с возрастом (с лицами пожилого и старческого возраста) физиологический синдром , основными клиническими проявлениями которого являются общая слабость, медлительность и/или непреднамеренная потеря веса. Синдром СА (далее также «СА») сопровождается снижением физической и функциональной активности, адаптационного и восстановительного резерва, а также снижением устойчивости к стрессу (то есть при СА имеет место снижение функции нескольких физиологических систем, вызывающих уязвимость человека от окружающей действительности). Другими словами, синдром СА представляет собой характеристику состояния здоровья пациента пожилого и старческого возраста, которая отражает потребность в уходе. Среди этиологических факторов развития синдрома СА выделяют: [1 ] фенотип, передающийся генетически (Fried-like), а также [2 ] совокупность приобретенного дефицита функций на фоне полиморбидности (Rockwood-like).

Распространенность синдрома СА достаточно велика и колеблется от 6,9% до 73,4% пациентов. Россия - остается одной из самых неблагополучных стран в отношении частоты развития этого синдрома. Считается, что при отсутствии адекватных мер лечения и реабилитации преастения переходит в развернутую форму в течение 4 - 5 лет.

Обратите внимание ! Медицинские и социальные работники, работающие с пожилыми людьми, должны обладать навыками выявления СА, поскольку он является неблагоприятным вариантом старения (и НЕ является неотъемлемой частью процесса старения) и приводит к повышенной уязвимости пациентов в отношении развития зависимости от окружающих и /или смерти. Скрининг для выявления СА следует проводить пациентам 60 лет и старше ([!!! ] синдром СА может быть потенциально обратим).

Поскольку на сегодняшний день не существует «золотого стандарта» определения синдрома СА, наибольшее распространение и международное признание получил «фенотип СА», описанный L. Fried et al. (2004). Согласно этому описанию, СА является комплексным состоянием и определяется сочетанием пяти показателей: [1 ] потеря массы тела (саркопения); [2 ] снижение силы мышц кисти (подтвержденное с помощью динамометра); [3 ] выраженная утомляемость (необходимость прилагать усилия при осуществлении повседневной активности); [4 ] замедление скорости передвижения; [5 ] значительное снижение физической активности. При наличии 3-х и более показателей имеет место СА («хрупкие» пациенты), при наличии 1-го или 2-х показателей - старческая преастения («прехрупкие» пациенты).

о саркопении читайте [1 ] в статье «Саркопения: эпидемиология, этиопатогенез, клиника, диагностика, лечение» С.Ю. Калинченко, И.А. Тюзиков, Л.О. Ворслов, Ю.А. Тишова; Клиника профессора Калинченко (Москва); Российский университет дружбы народов (журнал «Эффективная фармакотерапия» №27, 2015) [читать ] и [2 ] в статье «Саркопения как гериатрический синдром» Богат С.В., Паулаускас А.В.; ФГАОУ ВПО «Белгородский государственный национальный исследо-вательский университет», г. Белгород, Россия (журнал «Современные проблемы здравоохранения и медицинской статистики» №1, 2015) [читать ]

Также представляет интерес достаточно простая скрининговая валидизированная для выявления СА в широкой клинической практике. При наличии 3-х и более положительных ответов говорят о СА, 1-го или 2-х - о преастении.

Другим вариантом оценки СА являются критерии, предложенные в исследовании Study of Osteoporotic Fractures - SOF-index, состоящий из 3-х компонентов: [1 ] мотивированная или немотивированная потеря массы тела более чем на 5% за последний год; [2 ] невозможность встать со стула без помощи рук 5 раз подряд; [3 ] субъективное ощущение снижениям жизненной энергии, определяемое по ответу на вопрос: «Чувствуете ли вы, что полны энергии?». Наличие 2-х или 3-х критериев соответствует старческой астении, 1-го - преастении. Данные критерии считаются равнозначными критериям L. Fried et al. в прогностическом отношении по поводу неблагоприятных исходов у пациентов с астенией, преастенией.

Поскольку клиническая манифестация СА гетерогенна, слабость рассматривается как наиболее частый ее предвестник, а присоединение медлительности, снижения физической активности предшествует истощению и потере массы тела у большинства лиц старшего возраста. Для диагностики и определения степени тяжести СА часто применяется индекс СА (ИСА):

Необходимо помнить , что к развитию СА способны приводить около 65 гериатрических синдромов, основные из которых - анорексия, апатия, хронический болевой синдром, возрастной андрогенный дефицит, дегидратация, пролежни, деменция (в том числе менее выраженный когнитивный дефицит), депрессия, гипотермия, недержание мочи, инсомния, нестабильность и падения, обстипационный синдром (нарушение процесса опорожнения кишечника, запор), нарушения слуха и зрения и др.; развитию СА способствует также такой фактор социального характера, как насилие над стариками.

Синдром СА включает сочетанное повреждение следующих систем организма: [1 ] костно-мышечной, [2 ] иммунной и [3 ] нейро-эндокринной. В связи с этим развивается [1 ] синдром мальнутриции, то есть пониженное питание, [2 ] синдром саркопении, который характеризуется развивающейся мышечной слабостью и возникновением синдрома падений, [3 ] снижение интенсивности метаболических процессов и физической активности. Все эти процессы также приводят к снижению когнитивных функций, нарушению морального состояния и развитию зависимости в повседневной жизни от других людей, что в свою очередь приводит к накоплению инволютивных повреждений, поражению многих органов и систем на фоне полиморбидности, к снижению резервных возможностей организма, постепенному снижению функционирования организма и наступлению инвалидности или смерти вследствие минимальных внутренних или внешних воздействий. По мере усугубления явлений синдрома СА развиваются выраженная или полная обездвиженность, постоянное недержание мочи, частые делириозные состояния (в т.ч. состояния спутанности сознания), выраженные изменения питания с развитием метаболического ацидоза, снижается степень социальной активности до минимального уровня. Синдром недостаточности питания, снижение метаболического индекса и синдром саркопении, а также снижение физической активности - все это замкнутый патогенетический круг формирования синдрома СА. К нему могут присоединяться другие внешние или внутренние патогенные факторы, что приводит к ухудшению состояния, инвалидности и даже смерти.

Выявление СА и его ведущих симптомов позволяет разработать индивидуализированный план ухода за человеком пожилого и старческого возраста, что позволяет максимально продлить долголетие в возможно более активной форме. Фармакологическое сопровождение ухода заключается в следующем: важно избегать полипрагмазии и высоких доз препаратов; при нарушении сна целесообразно применение тразодона или золпидема; важны гигиенические мероприятия по восстановлению сна; при тревожно-депрессивном синдроме целесообразно применение ингибиторов обратного захвата серотонина; при снижении массы тела необходимо применять энтеральные смеси; необходима коррекция дефицита витамина D при его наличии. Кинезотерапия при СА чрезвычайно важна и должна быть направлена на тренировку способности сохранять равновесие с целью предупреждения падений, максимально возможное в данном возрасте восстановление мышечной силы и выносливости при имеющемся у пациента патологическом фоне.

´Гериатрия (от др.-греч. γέρων - старик и ἰατρεία - лечение) - частный раздел геронтологии, занимающийся изучением, профилактикой и лечением болезней старческого возраста. Некоторые заболевания часто наблюдаются именно у пожилых людей. Например, болезнь Альцгеймера, как правило, обнаруживается у людей старше 65 лет.

ериатрия. Клинические особенности заболеваний сердечно-сосудистой системы.

● Геронтология – это наука о причинах и механизмах старения, она изучает закономерность старения живых существ.

Хронологический (календарный) возраст Данный метод определения возраста является самым простым и удобным. Такой вид возраста измеряется календарными годами, однако он не может отражать реального процесса старения. Биологический (физический) возраст Этот возраст определяется функциональными возможностями физических органов человеческого организма. Такой метод определения возраста наиболее точно отражает фактический процесс старения и физическое состояние всего организма, но подобный метод является очень сложным. Психологический возраст Данный возраст определяется с помощью психометрии и отражает интеллектуальное и психологическое состояние человека. Только с помощью методов, которые были использованы для определения 3-х вышеперечисленных возрастов можно наиболее точно отразить физическое, интеллектуальное и психическое состояние человека, а также определить степень его старения.

Старость – это закономерно наступающий заключительный период возрастного развития, закономерный и неизбежный этап развития организма. Старение – это разрушительный процесс, который развивается в результате нарастающего с возрастом повреждающего воздействия эндогенных и экзогенных факторов, ведущий к недостаточности физиологических функций организма. Это сложный биологический процесс, охватывающий весь организм.

Термин «пожилые» объединяет в себя людей различной категории и характеризуется увеличением числа взрослого населения. Они делятся на следующие возрастные группы: -Пожилой возраст (от 60 года до 74 лет) -Старческий возраст(от 75 до 89) -Долгожители (>9 0 лет)

Особенности клинического течения болезней Пожилые и старые люди могут страдать болезнями, которые возникли у них в молодом и зрелом возрасте. Главным образом это относится к некоторым воспалительным, обменным процессам, стойким функциональным расстройствам с многолетним хроническим течением. Наиболее характерны атипичность, ареактивность, сглаженность клинических проявлений болезни. С 40-45 лет происходит процесс накопления болезней. В пожилом и особенно старческом возрасте значительно изменяется структура заболеваемости за счет уменьшения числа острых заболеваний и увеличения числа болезней, связанных с прогрессированием хронических патологических процессов.

Структурными изменениями внутренних органов являются: Сердечно-сосудистая система: склерозирование и кальцификация клапанов и коронарных артерий. Резервная функция сердца 70 летнего человека составляет 50% от функции сердца 40 летнего человека. Кровоснабжение сердца уменьшается на 40%. Нервная система: Атрофия головного мозга, уменьшение количества нейронов. После 30 лет ежедневно погибает около 100-152 тыс. нейронов. Дыхательная система: уменьшается жизненная емкость альвеол легких. Жизненная емкость легких 70 летнего человека на 40% меньше ЖЕЛ 40 летнего.

Пищеварительная система: выпадение зубов, изменение структуры слизистой ЖКТ. Мочевыделительная система: Масса почки 80 летнего человека уменьшается на 30% относительно 20 летнему. Развивается атрофия почки и склерозирование почечной артерии. Клубочковая фильтрация (20-50 лет) каждый год уменьшается на 0,4 мл/мин, после 50 лет на 1,0 мл/мин. Секреция канальцев каждый год уменьшается на 7%.

Эндокринная система: уменьшается основное количество клеток в гипоталамусе, гипофизе, щитовидной железе. поджелудочной железе, надпочечниках. Они замещаются соединительной тканью и жировыми клетками. Этот процесс приводит к нарушению функции этой системы. Иммунная система: атрофия тимуса, лимфатических узлов, селезенки, миндалин, костного мозга приводит к нарушению иммунной системы. Опорно- двигательная система: повышение ломкости костей увеличивает склонность к переломам. Оседания солей кальция и фибрильных волокон уменьшает эластичность сухожилий. Развивается атрофия мышц

Наиболее часто встречающиеся заболевания у пожилых: Артериальная гипертония Клинические признаки: -АГ после 60 лет развивается в результате атеросклероза и крупных сосудов. -Изолированное систолическое АГ -систолическое АД >160 мм рт. ст. Осложнения: ОИМ, инсульт, ХСН.

Принципы лечения АГ у пожилых: -диета, ограничение потребления соли -назначение гипотензивных препаратов -при отсутствии сопутствующих заболеваний АГ лечится также как у молодых. -снижать АД нужно постепенно; -некоторые гипотензивные препараты могут вызвать негативное воздействие на организм -следует учесть во внимание прием пожилыми людьми препаратов влияющих на АД

Ишемическая болезнь сердца ИБС у пожилых протекает также как и у молодых. Отличается болями атипичного характера, малой интенсивности. Выражены одышка и нарушение проводимости ритма ЛЕЧЕНИЕ: Нитраты,  -адреноблокаторы, антогонисты - Са, антиагреганты, метаболики

Инфаркт миокарда - Атеросклероз артерий - Атипичный ИМ, в 15% случаев протекает бессимптомно. - ИМ может проявляться в виде сердечной астмы и нарушений ритма и проводимости - Без резорбционно - некротического синдрома - Отсутствуют поэтапные изменения на ЭКГ - Наблюдаются тромбоэмболические осложнения - проводится стандартное лечение с учетом сопутствующих заболеваний.

ХСН развивается в результате ослабления насосной функции сердца. Клиника и течение не отличается от людей молодого возраста. Лечение: нитропрепараты, ингибиторы АПФ, сердечные гликозиды, антиагреганты и антикоагулянты.

Нарушение ритма и проводимости сердца У людей старше 60 лет развивается в результате ХСН. Часто наблюдается МА, Слабость синусового узла, пароксизмальная желудочковая тахикардия, экстрасистолия. Лечение: при желудочковой и предсердной экстрасистолии В-адреноблокаторы, сердечные гликозиды, кордарон, электроимпульсная кардиоверсия. При полной АВ блокаде – искусственный водитель ритма.

Дыхательная система В пожилом возрасте часто наблюдаются хронический бронхит, пневмония, рак легкого и бронхов. ХЗЛ приводят к эмфиземе легких, в основе этих заболеваний лежит ХЛН и легочное сердце Лечение: этиологическое и симптоматическое.

Уход за больными пожилого и старческого возраста При организации ухода за пожилыми и старыми больными необходимо помнить: у пациентов редко выявляется лишь одна болезнь (множественность патологии) многие распространенные заболевания протекают скрытно часто наблюдаются атипичные варианты заболеваний имеется наклонность к серьезным осложнениям возникает невозможность проводить полноценное обследование развиваются различные побочные действия лекарств.

Большое значение при лечении больных имеет правильно организованный уход госпитализировать при необходимости учитывать психологические особенности убеждать в соблюдении предписанного режима (сон, отдых, рациональное питание) точно выполнять назначения врача быть терпеливым и тактичным восстанавливать работоспособность чувствовать эмоциональное состояние больного предупреждать травмы и несчастные случаи соблюдать гигиену (уход за кожей, полостью рта) бороться с гиподинамией регулировать стул

Подписи к слайдам

Гериатрия

Что такое гериатрия? Гериатрия (от др.-греч. γέρων - старик и ἰα τρεί α - лечение) - частный раздел геронтологии, занимающийся изучением, профилактикой и лечением болезней старческого возраста. Некоторые заболевания часто наблюдаются именно у пожилых людей. Например, болезнь Альцгеймера, как правило, обнаруживается у людей старше 65 лет. Под явлением старения понимаются все морфологические, биохимические, функциональные и психические изменения, возникающие в процессе жизни организма. Это постепенно развивающиеся и необратимые изменения структур и функций живого существа. В психиатрии, офтальмологии, оториноларингологии, стоматологии, хирургии, урологии и других областях медицины есть свои научные и практические проблемы, которые связаны с гериатрией.

Существует множество специальностей, связанных с гериатрией: Гериатрическая психиатрия (сосредоточена на таких заболеваниях, как болезнь Альцгеймера); Гериатрическая кардиология (сосредоточена на сердечных заболеваниях пожилых людей); Гериатрическая нефрология (сосредоточена на заболеваниях почек у пожилых людей); Гериатрическая стоматология (сосредоточена на стоматологических проблемах пожилых людей); Гериатрическая онкология (сосредоточена на онкологических заболеваниях пожилых людей); Гериатрическая ревматология (сосредоточена на ревматических заболеваниях пожилых людей); Гериатрическая неврология (сосредоточена на неврологических расстройствах пожилых людей); Гериатрическая дерматология (сосредоточена на кожных заболеваниях пожилых людей); Гериатрическая реабилитация (сосредоточена на физиотерапии для пожилых людей); Гериатрическая фармакотерапия (сосредоточена на лекарственных средствах для пожилых людей, изучает особенности воздействия различных лекарственных средств на стареющий и уже состарившийся организм, а также ведёт поиск биологически активных веществ для борьбы с преждевременным старением организма).

Гериатрическая психиатрия (сосредоточена на таких заболеваниях, как болезнь Альцгеймера) Боле́знь Альцге́ймера (также сенильная деменция альцгеймеровского типа) - наиболее распространённая форма деменции, нейродегенеративное заболевание, впервые описанное в 1906 году немецким психиатром Алоисом Альцгеймером. Как правило, она обнаруживается у людей старше 65 лет, но существует и ранняя болезнь Альцгеймера - редкая форма заболевания. Общемировая заболеваемость на 2006 год оценивалась в 26,6 млн человек, а к 2050 году число больных может вырасти вчетверо. У каждого человека болезнь протекает по-своему, но при этом наблюдается ряд общих симптомов. Первые заметные проявления обычно по ошибке связывают с преклонным возрастом или объясняют влиянием стресса. Наиболее часто на ранних стадиях распознаётся расстройство кратковременной памяти, этот симптом может проявляться, например, неспособностью вспомнить недавно заученную информацию. При обращении к врачу и подозрении на болезнь Альцгеймера для уточнения диагноза обычно анализируют поведение, проводят серию когнитивных тестов, если возможно, проводится магнитно-резонансная томография (МРТ). С развитием болезни происходит потеря долговременной памяти. Постепенная потеря функций организма ведёт к смерти. Индивидуальный прогноз затруднён из-за вариаций в длительности течения болезни, которая может развиваться подспудно на протяжении длительного времени, прежде, чем станут заметны симптомы и будет поставлен диагноз. Средняя продолжительность жизни после установления диагноза составляет около семи лет, менее трёх процентов больных живут более четырнадцати лет. В настоящее время не достигнуто полного понимания причин и хода болезни Альцгеймера. Исследования говорят об ассоциации болезни с накоплением бляшек и нейрофибриллярных клубков в тканях мозга Современные методы терапии лишь несколько смягчают симптомы, но пока не позволяют ни остановить, ни замедлить развитие заболевания. Множество перспективных методов терапии достигли этапа клинических испытаний, число которых на 2008 год составляло более пятисот, однако неясно, будет ли доказана их эффективность. Две американские компании прекратили разработку некогда перспективного препарата для облегчения последствий потери памяти при болезни Альцгеймера после двух клинических исследований, в ходе которых средство не смогло помочь больным. Исследователи сообщили, что положительная динамика заболевания у пациентов в легкой или ранней стадии болезни Альцгеймера не отличалась от таковой в контрольной группе пациентов, которым давали плацебо. Компании Pfizer и Johnson&Johnson заявили, что все другие исследования в этой области были прекращены. В настоящее время лекарства от болезни Альцгеймера не существует. Предлагается множество способов предупредить болезнь Альцгеймера, но не отмечено их воздействия на ход заболевания и его тяжесть. Как для предупреждения, так и для борьбы с болезнью часто рекомендуют заниматься физическими упражнениями, стимулировать мышление и придерживаться сбалансированной диеты.

Мозг пожилого человека в норме (слева) и при патологии, вызванной болезнью Альцгеймера (справа).

Гериатрическая кардиология (сосредоточена на сердечных заболеваниях пожилых людей) Изменения сердечно-сосудистой системы в виде атеросклеротического поражения в сосудистой стенки, гипертрофия стенок полостей сердца, расширение полостей сердца носит последовательный, непрерывный и прогрессирующий характер и приводит к нарушению ее структуры и функции. Ослабляется сократительная функция мышцы сердца и прежде всего расслабляющая (диастолическая) функция. Особенно нарушается диастолическая функция у больных с артериальной гипертензией в виде дисфункции миокарда левого желудочка. Она встречается в 50-90% случаях и зависит от степени повышения артериального давления и давности заболевания. Повышенное артериальное давление, гипотрофия левого желудочка, диастолическая дисфункция левого желудочка приводят к хронической сердечной недостаточности, которая резко увеличивается с возрастом. Клинические симптомы (например одышка) отмечается сначала при физических нагрузках, затем толерантность к ним снижается одышка возникает при небольших нагрузках, затем в покое и даже в положении лежа. Хроническая сердечная недостаточность – это синдром, развивающийся в результате различных заболеваний сердечно-сосудистой системы, приводящих к снижению насосной функции сердца и недостаточному кровоснабжению органов и тканей, который проявляется одышкой, сердцебиением, утомляемостью, ограничением физической активности и избыточной задержкой жидкости в организме. Хроническая сердечная недостаточность резко ухудшает качество жизни больных и в четыре раза повышает риск смерти. У больных ХСН одышка является показателем их функционального потенциала. Эта взаимосвязь легла в основу классификации сердечной недостаточности на функциональные классы. Существуют четыре функциональных класса. Появление одышки при сердечной недостаточности связано с нарушением циркуляции крови по сосудам легких. Застой крови в легких, кроме одышки, вызывает сухой кашель. Обычно кашель, как и одышка, возникает при физической нагрузке или в положении лежа. В некоторых случаях сильные приступы сердечного кашля и одышки переходят в приступ удушья (сердечная астма), что является признаком развития острой сердечной недостаточности.. Отеки при хронической сердечной недостаточности чаще всего располагаются на ногах. В начале отеки появляются в области лодыжек, нарастают к вечеру и проходят к утру. При дальнейшем развитии болезни отеки захватывают голени, бедра, а также другие части тела и усиливаются к вечеру. Нередко появляются трофические изменения кожи (пигментации, изъявления), выпадение волос, деформация ногтей. Мышечная слабость и повышенная утомляемость во время физических усилий чаще один из признаков ХСН. Тупая боль в правом подреберье указывает на застой крови в печени. Факторами риска для развития сердечно-сосудистых заболеваний является курение, повышенный холестерин плазмы крови, артериальное давление. Все большее значение приобретают избыточная масса тела, ожирение, сахарный диабет, психосоциальный стресс, избыточное потребление алкоголя. Последнее является причиной развития алкогольной болезни печени. Особенностью пожилых людей является сочетание поражения органов систем, наличие нескольких заболеваний, требующих назначения нескольких препаратов одновременно. При этом необходимо учитывать при назначении лекарственных препаратов не только их действие на больной орган, но и на другие и на взаимодействие между препаратами.

Гериатрическая нефрология (сосредоточена на заболеваниях почек у пожилых людей) Функциональные протеинурии. К функциональному появлению белка в моче, верные механизмы патогенеза которых не определены, причисляются ортостатическая, спонтанная преходящая, протеинурия усилия, горячечная протеинурия, а также выделение белка с мочой при патологической избыточной массе тела. Для ортостатической протеинурии типично образование полипептида в моче при долгом стоянии либо шагании с скорым его исчезанием при смене размещения тела на горизонтальное. Выделение белка с мочой в большинстве случаев не превышает 1 г/сутки, представляется в группе капилляров почечного тельца и не выборочной, процедура ее возникновения неясна. Зачастую она отмечается в до совершеннолетия, у половины пациентов вылечивается через некоторое время. Механизм развития, быть может, объединен с несоответственно усиленным откликом почечного кровообращения на изменение размещения тела. Диагноз относящегося к вертикальному положению туловища появления белка в моче выносят при соединении нижеследующих ситуаций: - возраст обследуемых 13-двадцать лет; - обособленный характер появления белка в моче, не появление иных показателей заболевания почек (изменений осадка мочи, повышения tensio arterialis , видоизменений сосудистой оболочки внутренней поверхности глазного яблока); - только относящийся к вертикальному положению туловища характер выделения белка с мочой, когда в анализах урины, забранных после нахождения больного в положении лежа (в том числе наутро до поднятия с кровати), полипептид не обнаруживается. М очу набирают утром перед подниманием с кровати, следом после некоторого пребывания в перпендикулярной позе (ходьба с клюкой за плечами для распрямления позвоночника). Проба передаёт еще более верные итоги, если утренняя (ночная) порция мочи не учитывается, а начальная часть собирается после недолгого нахождения обследуемого в лежачем положении. В молодом возрасте может замечаться также самостоятельное недолговечное выделение белка с мочой, определяемая у здоровых лиц при врачебном осмотре и пропадающая при последующих анализах мочи. Выделение белка с мочой напряжения диагностируется у 20 процентов здоровых людей (в том числе атлетов) после сильной физической нагрузки. Протеин выявляется в первоначальной собранной дозы мочи. появление белка в моче носит канальцевый вид. Есть мнение, что алгоритм протеинурии связан с перераспределением перемещения крови и сравнительной ишемией проксимальных канальцев. Температурная протеинурия встречается при сильных температурных состояниях, в особенности у лиц детского возраста и лиц старческого возраста. Лихорадочное появление белка в моче имеет в основном гломерулярное течение. Алгоритмы этого вида протеинурии мало проработаны, изучается вероятная важность нарастания гломерулярной фильтрации на равных правах с непостоянным поражением фильтра группы капилляров почечного тельца иммунными комплексами. Протеинурия зачастую отмечается при патологическом избыточной массе тела. (масса больного свыше 110 кг). Далее, появление белка в моче способно иметь не зависящее от почек происхождение. При существовании лейкоцитов в анализе мочи и в особенности гематурии положительная реакция на полипептид может быть следствием распада форменных элементов крови при длительном стоянии урины, в такой ситуации анормальным представляется выделение белка с мочой превосходящее, три десятых г/ сут. проверки белкового осадка способны давать сомнительные итоги при наличии в моче йодосодержащих противоположных веществ, крупного числа подобий пенициллина а также cephalosporin , итогов метаболизма sulfanilamide .

Гериатрическая стоматология (сосредоточена на стоматологических проблемах пожилых людей) Процессы старения приводят к атрофическим изменениям, в том числе челюстных костей, височно-нижнечелюстного сустава, появлению болей в области мышц, подчелюстных мышц, видимых изменений в нижней трети лица, хроническому вывиху височно-нижнечелюстного сустава, нарушению речи. Всего этого могло бы не быть, если бы было выполнено своевременное протезирование полностью беззубых челюстей, истёртых зубов. Планирование лечения производится после проведения дополнительных методов исследования: рентгенологических и иммунологических. Необходимо периодически делать осмотры полости рта для пациентов, уже имеющих съёмные протезы. Примерно один раз в год важно производить коррекцию внутренней части протеза, чтобы она чётко соответствовала рельефу подлежащей слизистой. Хронические потёртости слизистой, связанные с несоответствием протезного ложа внутренней форме протеза, приводят к онкологическим заболеваниям слизистой, а также способствуют накоплению остатков пищи и микробов, в том числе грибов.

Гериатрическая онкология (сосредоточена на онкологических заболеваниях пожилых людей) Заболеваемость населения злокачественными новообразованиями стала одной из важнейших медицинских и социальных проблем. На протяжении всей истории человечества люди страдали злокачественными опухолями, но по-настоящему волновать ученых рак стал только в 20 веке, особенно во второй его половине, когда заболеваемость значительно возросла, а по смертности рак занял 2 место после сердечно-сосудистых заболеваний. Причин тому несколько, но во многом это связано с демографической ситуацией, в частности с увеличением продолжительности жизни населения. Заболевают раком преимущественно люди пожилого возраста. Так, лица в 60 лет и старше в 75 раз чаще болеют раком, чем в возрасте до 30 лет, а по некоторым локализациям эта разница более значительна. Средний возраст первичных онкологических больных мужчин 61,8 года, женщин – 62,8. То есть рак – это в основном геронтологическая проблема, проблема пожилого человека. В человеческом организме нет органа или ткани, в которых не могли бы возникнуть злокачественные опухоли, и потому по онкологической классификации различают около 200 их разновидностей, которые объединяют под общим понятием РАК. В России, особенно в промышленно развитых регионах, у мужчин чаще возникает рак легкого, желудка, кожи, кишечника, мочевого пузыря, у женщин – рак молочной железы, желудка, кожи, матки и яичников, кишечника. В пожилом возрасте мужчины заболевают в 1,5 раза чаще, чем женщины. Однако злокачественные могут возникать у людей любого возраста.

Гериатрическая ревматология (сосредоточена на ревматических заболеваниях пожилых людей) Ревматизм – это системное инфекционно-аллергическое заболевание с поражением тканей сердечно-сосудистой системы и суставов. Основной причиной возникновения ревматизма является стрептококковая инфекция. Также в группе риска находятся родственники людей, страдающих ревматизмом, ведь некоторые факторы данного заболевания являются наследственными. К симптомам ревматизма также относят увеличение лимфоузлов и нарушения в работе нервной системы. Итак, подытожим наши знания о симптомах ревматизма: сильнейшая боль в суставах; высока температура (38-40 градусов); симметричная и «летучая боль в суставах; увеличенные лимфоузлы; невриты. M едикаментозное лечение ревматизма следующими препаратами: противовоспалительные средства; глюкокортикоиды; антибиотики; препараты для стимуляции иммунного ответа организма; препараты для стимуляции сердечной деятельности.

Гериатрическая неврология (сосредоточена на неврологических расстройствах пожилых людей) С уществует явный дефицит клинических испытаний среди людей преклонноговозраста - действительно, пациенты старческого возраста систематически исключаются из многих клинических испытаний. Поскольку в будущем нам предстоит столкнуться с проблемой оказания помощи все увеличивающемуся количеству пожилых пациентов, необходимо проводить больше качественных клинических испытаний с участием лиц преклонного возраста с целью получения информации, необходимой в клинической практике. Есть несколько причин, почему людей преклонного возраста обычно исключают из клинических испытаний. Во-первых, пожилые пациенты чаще, чем молодые, страдают сопутствующими заболеваниями, что увеличивает риск неожиданных событий. Во-вторых, пожилые люди часто принимают множество лекарств- в одном из исследований две трети людей в возрасте 75 лет или старше принимали, как минимум, пять препаратов в день, и более четверти принимали десять препаратов и более, - это увеличивает опасность лекарственных взаимодействий. В-третьих, в связи с возрастными изменениями физиологических реакций и состава человеческого организма, фармакодинамика лекарственных средств у пожилых пациентов может отличаться от таковой у пациентов более молодого возраста, что ведет к увеличению частоты и выраженности неблагоприятных побочных явлений. Кроме того, могут иметь место неправильные представления, что у лиц старческого возраста бороться за дополнительные годы жизни бессмысленно и что применение лекарственных средств или методов, которые оказались эффективными у молодых пациентов, может быть напрасным. Помимо этого, препятствием для участия в клинических испытаниях могут быть факторы, связанные с самими пациентами. Существует вероятность, что пожилые люди не знают о важности для них или возможности участия в клинических испытаниях; некоторых отпугивает сложная процедура получения информированного согласия, обязательная для участия; у многих пожилых пациентов имеют место когнитивные нарушения, наличие которых делает получение информированного согласия более трудной (но не невозможной) задачей; нежелание участия пациента в клиническом испытании может исходить от членов семьи или лиц, осуществляющих уход; иногда препятствием являются проблемы с мобильностью и транспортировкой. Однако, наличие трудностей с включением пожилых пациентов в клинические испытания означает, что информация об эффективности лечения должна быть экстраполирована из клинических испытаний с участием значительно более молодых и здоровых пациентов, что представляет собой настоящую проблему для клиницистов.

Гериатрическая дерматология (сосредоточена на кожных заболеваниях пожилых людей) Изменения кожи, которые сопровождают старение, включают: Огрубевшая или сухая кожа Невусы (родимые пятна) и другой доброкачественный и предзлокачественный рост (кератоз) Провисшая кожа лица, особенно вокруг глаз, щек, и челюстей (линия подбородка) Прозрачная или истонченная кожа Синяки и ушибы легко развиваются по причине сниженной эластичности Обычные заболевания кожи в пожилом возрасте Морщины: Морщины представляют собою самый заметный признак стареющей кожи. Они следуют за хроническим пребыванием на солнце и представляют собой форму, когда кожа теряет свою гибкость. Курильщики имеют тенденцию к большему количеству морщин, чем некурящие. Лицевые линии движения: Эти линии (часто известные как "линии смеха" и "линии беспокойства") становятся более заметными по мере того, как кожа теряет свою эластичность (по достижении возраста 40-х или 50-х). Линии могут быть горизонтальными на лбу, вертикальными выше носа или изогнутыми на висках, верхних частях щек и вокруг рта и глаз. Сухая и зудящая кожа: Сухая, отслаивающаяся кожа – это общая проблема среди взрослых, особенно пожилой группы. Потеря сальных желез (которые помогают сохранить кожу мягкой) – это главная причина сухой кожи. Случается редко, но однако сухая, зудящая кожа может быть и признаком диабета, почечнокаменной болезни или заболевания печени. Рак кожи: пребывание на прямом солнечном свете (УЛЬТРАФИОЛЕТОВАЯ радиация) является самой частой причиной предраковых состояний и собственно рака кожи, а также следует отметить базальноклеточный рак или плоскоклеточный рак. У многих людей (у миллиона из них каждый год) развивается рак кожи в возрасте до 65 лет. Пятна от возраста: так называемые "пятна возраста" являются коричневыми пятнами, которые появляются на подвергнутых воздействию солнца частях тела (лицо, руки и предплечья), обычно в течение «взрослых» лет жизни. Пролежни: Пролежни (также известные как язвы в результате применения давления) являются язвами кожи, которые развиваются от давления, когда люди лежат в кровати или сидят на стуле в течение длинных промежутков времени. Пролежни - довольно общее нарушение, встречающееся у пожилых людей, особенно тех из них, кто затрудняется передвигаться самостоятельно. Люди, страдающие диабетом, являются более склонными к пролежням из-за их слабого кровообращения. Частое вращение или изменение расположения помогает предотвратить пролежни.

Гериатрическая реабилитация (сосредоточена на физиотерапии для пожилых людей); Разнообразные возрастные изменения, касающиеся различных органов и систем, а также особенности течения болезней, характерные для лиц пожилого и старческого возраста, диктуют необходимость соблюдения ряда предосторожностей при использовании в комплексной терапии физических факторов. Обобщая имеющиеся данные, можно назвать ряд общих принципов и особенностей физиотерапии и физиопрофилактики у больных старших возрастных групп. 1 . В связи со сниженной реактивностью стареющего организма, измененной активностью рецепторов, нарушенными компенсаторными возможностями органов и систем у больных пожилого и старческого возраста рекомендуется осуществлять физиотерапевтическое воздействие по щадящим методикам, особенно в начале курса лечения. Это требование касается почти всех дозиметрических параметров физиотерапевтических процедур, прежде всего их интенсивности и продолжительности, которые должны быть меньше, чем у больных молодого и среднего возраста. Процедуры пожилым больным, как правило, назначают через день, и лишь местные воздействия при хорошей переносимости и адекватной реакции на них могут назначаться ежедневно пациентам в возрасте до 70 лет. 2 . Лечение физическими факторами комплексное. Таковым оно должно быть и у больных пожилого и старческого возраста. Однако из-за сниженных резервных возможностей у них следует применять не больше двух лечебных физических факторов и в основном по методике чередования, причем лишь в редких случаях один из них может быть общего действия. 3 . У физических факторов, как известно, превалирует стимулирующее действие, а поэтому большинство из них (по обычным методикам) противопоказано онкологическим больным. Так как злокачественные новообразования у лиц старшего возраста встречаются чаще и протекают нередко атипично, то при назначении пожилым больным физиотерапевтических процедур врачи-физиотерапевты должны проявлять повышенную онкологическую настороженность. 4 . Процессы восстановления у больных пожилого возраста, особенно при наличии нарушений обмена веществ и нейрогуморальной регуляции, протекают медленнее. В связи с этим, и прежде всего при назначении малоинтенсивных физиотерапевтических воздействий, количество процедур на курс лечения должно быть большим (до 15-20 вместо 10-12 процедур у лиц молодого и среднего возраста). Обоснованным следует считать и применение у больных пожилого возраста (прежде всего в амбулаторно-поликлинических условиях) циклических вариантов воздействия, при которых цикл физиотерапии состоит из 2-3 коротких (по 4-6 процедур) курсов, повторяемых через небольшие (3-4 недели) промежутки времени. 5 . При старении создаются условия для возникновения полипатологии. Поэтому врачу-физиотерапевту необходимо выделять основное заболевание и соответственно выбирать ведущий физиотерапевтический фактор. Вместе с тем, и при его назначении, и при включении в лечебный комплекс других физиотерапевтических процедур самое серьезное внимание надо обращать на сопутствующие заболевания. Следует стремиться к тому, чтобы назначаемые факторы были показанными и эффективными не только при основной, но и при других болезнях.

6 . В силу сниженных компенсаторных возможностей и большей частоты возникновения у больных неадекватных реакций в гериатрической практике предпочтение отдается физическим факторам более физиологичного и локального действия (постоянный и импульсные токи, местная дарсонвализация и франклинизация, камерные ванны и др.). Физические факторы общего действия и с выраженным тепловым эффектом у пожилых больных следует применять более осторожно. 7 . Изменения, происходящие с возрастом в коже, существенно влияют на чувствительность ее к УФ-облучениям, продуктам электролиза и лекарствам, вводимым физикофармакологическими методами. По этой причине дозировку названных факторов у пожилых людей снижают, а для предохранения кожи от действия продуктов электролиза при проведении процедур электрофореза следует использовать прокладки большей толщины. Кожу в области расположения электродов после процедуры рекомендуется обрабатывать детским кремом или глицерином, разбавленным водой. 8 . Из-за несовершенства регуляции и ослабления компенсаторно-приспособительных процессов после физиотерапевтических процедур больные старших возрастных групп должны отдыхать более продолжительное время -1-1,5 ч. 9 . Действие отдельных физических факторов существенно изменяется с возрастом, а поэтому их применение в гериатрической практике имеет ряд нюансов. Важнейшие из них могут быть сведены к следующему: доза медикаментов больным пожилого и старческого возраста в аэрозольных и электроаэрозольных смесях должна быть уменьшена в 2-4 раза; более адекватными и физиологичными для пожилых людей из импульсных токов являются синусоидальные модулированные и интерференционные токи, а из микроволн – дециметровые волны; УВЧ-терапия в гериатрии проводится короткими курсами (5-8 процедур) и в основном на портативных аппаратах; у пожилых людей, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями и дегенеративно-дистрофическими процессами, следует ограничивать применение общих УФ-облучений, а также инфракрасных и видимых лучей; у лиц старше 50-55 лет ультразвуковая терапия должна проводиться под ЭКГ-контролем; из грязелечебных процедур предпочтение отдается митигированным методикам лечения, использованию торфа, а также гальваногрязи и электрофореза грязевых растворов; ванны назначаются в более низких концентрациях, после отдыха перед ее приемом, чаще в виде полуванн и камерных ванн, два дня подряд с перерывом на третий; больным старше 60 лет с большой осторожностью рекомендуется назначать сульфидные и углекислые ванны; при назначении массажа пожилым больным предпочтение отдается воздействию на рефлексогенные зоны, а также точечному массажу; при проведении массажа следует пользоваться кремами и мазями, а температура помещения должна быть около 25 °С. 10 . В профилактике и лечении преждевременного старения применение витаминов имеет огромное значение. В определенной степени это обусловлено развитием в старости эндогенного авитаминоза. Физические факторы (особенно грязелечение, фонотерапия, бальнеотерапия и др.) сами по себе стимулируют метаболизм витаминов и при длительном применении способны вызывать витаминный дефицит. Поэтому витаминотерапия должна быть обычным фоном лечения различных болезней в пожилом и старческом возрасте, если в терапевтический комплекс включаются лечебные физические факторы. 11 . Санаторно-курортное лечение больных пожилого и старческого возраста рекомендуется проводить вблизи их постоянного места жительства и без применения интенсивной бальнеоклиматотерапии. При хороших функциональных возможностях организма и неоднократном лечении в прошлом в санаториях различных курортных зон больных с заболеваниями опорно-двигательного аппарата, периферической нервной системы и органов пищеварения можно направлять и на отдаленные курорты, климат которых отличается от местного и требует адаптации. Соблюдение рассмотренных особенностей и принципов использования лечебных физических факторов должно способствовать не только повышению эффективности лечения пожилых больных, но и замедлению старения.

Гериатрическая фармакотерапия (сосредоточена на лекарственных средствах для пожилых людей, изучает особенности воздействия различных лекарственных средств на стареющий и уже состарившийся организм, а также ведёт поиск биологически активных веществ для борьбы с преждевременным старением организма) При лечении людей пожилого и старческого возраста необходимо учитывать, что лекарственная терапия должна быть только одним из звеньев комплекса: терапевтических мероприятий. Самолечение недопустимо для пожилых и старых людей. Нередко оно способствует дальнейшему развитию болезней, весьма часто переходящих в тяжелые, неизлечимые формы. Пероральный метод введения лекарственных средств в гериатрической практике используется наиболее часто. Физиологические возрастные изменения желудочно-кишечного тракта изменяют скорость и эффективность процесса всасывания. Замедление эвакуации лекарственного средства из желудка снижает скорость его абсорбации. Задержка опорожнения желудка может оказать нежелательное воздействие на кислотноустойчивые лекарственные препараты (например, пенициллин). Изменение скорости абсорбации лекарственных средств у людей пожилого и старческого возраста наблюдается и при их подкожном или внутримышечном введении. Лечение старых людей необходимо начинать с наиболее низкой из рекомендуемых доз с последующим регулированием ее в зависимости от клинического эффекта и уровня препарата в крови. К таким препаратам относятся: пенициллин (большие дозы), дигоксин, аминогликозиды, аллопуринол, новокаинамид, цефалоспорины (цепорин, цефамизин и др.), метилдофа (допегит), этамбутол. Не следует назначать пожилым и старым людям со значительным нарушением функции почек хлорпропамид, сульфаниламиды, тетрациклины, фурадонин, так как в этом случае они недостаточно эффективны и обладают выраженным побочным действием. В гериатрической фармакологии необходимо избегать больших нагрузок лекарственными препаратами. Особенно тяжело переносятся в пожилом и старческом возрасте ударные дозы лекарственных средств. Основным принципом гериатрической фармакотерапии является более осторожное применение лекарственных средств при лечении пожилых и старых людей, чем молодых. Не употреблять лекарственных средств, если возможна другая терапия, которая заслуживает большего внимания. При продолжительном медикаментозном лечении необходим периодический пересмотр схемы фармакотерапии с целью сокращения перечня препаратов.

Особое внимание должно быть уделено регулярному приему назначенных препаратов. Люди пожилого и особенно старческого возраста часто или забывают принять его, или принимают повторно через короткий срок. В связи с этим в условиях стационара медицинская сестра должна лично дать назначенное врачом средство больному. В домашних условиях должна быть отлажена суточная доза лекарственного средства так, чтобы по оставшимся порошкам или таблеткам больной мог судить, сколько раз оно уже принято. В гериатрической практике удобно применять окрашенные таблетки или капсулы. При назначении одновременного приема нескольких препаратов в домашних условиях целесообразно утром раскладывать их на весь день в крышки от лекарственных флаконов, на дне которых положены вырезанные кружочки бумаги разного цвета или же сделаны пометки другого рода. По возможности следует избегать назначения жидких лекарственных форм. Из-за плохого зрения, дрожания рук больному часто трудно соблюсти точность дозирования, особенно числа капель. Кроме того, отсутствие четкого контроля за плотностью упаковки может быть причиной нарушения герметичности, а следовательно, изменения концентрации лекарственного вещества в связи с испарением, микробным загрязнением, разложением. Итак, можно выделить ряд основных принципов лекарственной терапии в гериатрической практике: 1) опасность неблагоприятного воздействия на органы лекарственных средств у пожилых и старых людей значительно выше, чем у людей более молодого возраста; 2) в старости приспособление организма к токсическому воздействию лекарственных средств снижено; 3) недопустима множественная лекарственная медикаментозная терапия. Способ приема лекарственных средств должен быть возможно более простым; 4) важнейшим правилом является индивидуализация доз; рекомендуются уменьшенные дозы лекарственных средств, особенно в начале лечения; 5) лечение антибиотиками и антибактериальными химиопрепаратами следует проводить в обычных или несколько сниженных дозировках; 6) важно учитывать не только полноценность пищевого рациона, но и водный и солевой рацион больных, количество выделяемой мочи в связи с частым недостаточным потреблением жидкости старыми людьми и развитие лекарственной интоксикации; 7) длительный приём многих лекарственных средств, в частности, успокаивающих, обезболивающих, снотворных, приводит к привыканию к ним и ведет к увеличению доз, что является причиной лекарственной интоксикации; 8) с целью предупреждения токсического воздействия и усиления эффективности целесообразно применение в малых дозах комплекса фармакологических средств, дающих сходный лечебный эффект, дополняющих друг друга, но действующих на разные звенья саморегуляции организма; 9) лекарственная аллергия - нередкое осложнение у людей старших возрастных групп; 10) так называемые гериатрические средства, средства общей стимуляции, направленные на поддержание метаболических процессов и функций, и в первую очередь целесообразная комплексная витаминотерапия имеют определенное значение в профилактике и лечении преждевременного старения и могут сочетаться с рядом других лекарственных средств при лечении болезней.